Менопауза

Менопауза – это период полного необратимого прекращения менструаций, связанный с завершением выработки половых гормонов в яичниках. В течение жизни функционирование репродуктивной системы женщины проходит через ряд стадий, и завершающим этапом является менопауза. Чаще всего она наступает примерно в 50 лет, но возможно более раннее или позднее ее развитие. Ей предшествует пременопауза, во время которой появляются и нарастают признаки эстрогенной недостаточности. Продолжительность пременопаузы может колебаться от полугода до 7-8 лет. А через 5 лет после завершения менструаций говорят о постменопаузе.

Как работает женский организм?

Вырабатываемые в яичниках женские половые гормоны вызывают циклические изменения матки и всего организма. Действующий в первую фазу овариально-менструального цикла эстроген необходим для разрастания эндометрия и созревания фолликула. Именно этот гормон определяет развитие вторичных половых признаков, влияет на состояние кожи и ее придатков. Прогестерон же необходим в первую очередь для поддержания наступившей беременности, резкое падение его уровня в конце цикла провоцирует начало менструации.

Примерно с 30-35 лет у женщины начинается истощение запаса фолликулов. При этом появляется все больше ановуляторных циклов, а выработка эстрогена начинает постепенно снижаться. Это связано со снижением чувствительности тканей яичника к регулирующим гормонам гипофиза и медленно прогрессирующим склерозом паренхимы половых желез.

Поначалу общий уровень эстрогена в организме еще остается достаточным, ведь этот гормон вырабатывается не только в яичниках. Он в небольших количествах синтезируется из андрогенов периферическими тканями, в основном подкожно-жировой клетчаткой. А вот нарастающий недостаток прогестерона скомпенсировать нечем. В результате возникает дисбаланс половых гормонов, что влияет на регулярность менструаций и может приводить к нежелательным изменениям в матке и других внутренних органах.

В последующем на первое место в патогенезе менопаузы выходит недостаточность эстрогена. Рецепторы к этому гормону есть не только в матке. Они обнаруживаются в гипоталамусе, стенках сосудов, коже и во многих других органах. Этим и обусловлены множественность симптомов, которые сопровождают менопаузальный период.

Когда возникает менопауза?

Сроки наступления менопаузы зависят от многих причин:

• наследственность;
• наличие вредных привычек (курения, алкоголизации и употребления наркотиков);
• уровень повседневной физической активности;
• наличие хронических заболеваний половой системы;
• состояние гипофиза.

Все это оказывает влияние и на то, сколько длится период между началом климакса и полным прекращением менструаций.

Также менопауза может быть вызвана искусственно – при необходимости блокирования работы женских половых гормонов (например, при гормонозависимом раке молочной железы). В таком случае подавляется функция яичников.

Какие существуют методы подавления функции яичников?

• лекарственный (аналоги ГРГ) – вызывает обратимое подавление функции яичников;

не всегда обеспечивает полное подавление функции яичников, особенно у женщин молодого возраста; для подтверждения полной овариальной супрессии необходимо определение эстрадиола в сыворотке крови;
определение ФСГ в период лечения аналогами ГРГ неинформативно;

• хирургический (билатеральная овариэктомия) – вызывает необратимое подавление функции яичников;
• лучевой – вызывает необратимое подавление функции яичников.

У молодых женщин, особенно не завершивших репродуктивную функцию, для достижения овариальной супрессии рекомендуется назначение аналогов ГРГ, подавляющих функцию яичников обратимо.

Что такое пременопауза?

Естественная менопауза никогда не приходит внезапно. Она наступает постепенно, с периода пременопаузы.

Пременопауза может длится от 6 месяцев до 7-8 лет. В период пременопаузы цикл становится нерегулярным, возможные частые бессистемные кровянистые выделения или продолжительные периоды отсутствия менструаций. Такие нарушения могут появиться в возрасте 45 лет. Постепенно менструации становятся все более редкими и скудными, а через некоторое время окончательно прекращаются. При их отсутствии более 12 месяцев говорят о наступлении менопаузы.

Помимо этого нарастают вегетативные и гормональные изменения, изменяется состояние слизистых, кожи, волос. Ближе к наступлению менопаузы помимо внешних симптомов появляются также необратимые и прогрессирующие изменения многих внутренних органов.

Можно ли забеременеть в пременопаузу?

Женщины в период пременопаузы зачастую начинают пренебрегать конрацепцией. Это может привести к незапланированной беременности. Связано это с тем, с наличием редких овуляторных циклов и непостоянством уровня половых гормонов. Иногда прекращение менструаций в связи с беременностью принимается за признак наступления менопаузы, и обнаружение развивающегося плода при плановом УЗИ становится неожиданностью.

Какие основные симптомы менопаузы?

• приливы;
• изменения в настроении, депрессивные состояния;
• сухость влагалища, способствующая затруднению полового акта, за счет которой также часто может возникнуть инфекция в этой среде;
• снижение полового влечения, которое может быть незначительным, а в некоторых случаях характеризоваться абсолютной потерей интереса к сексу;
• учащенность мочеиспускания, подверженность к возникновению инфекций в области мочевого пузыря;
• сухость кожи, потеря ее эластичности, поседение волос, образование глубоких морщин;
• уменьшение молочных желез в размерах, появление в них дряблости;
• остеопороз;
• потребность в ночном мочеиспускании;
• сухость глаз.

Приливы

Нехватка эстрогена после подавления их синтеза способствует влиянию на функцию терморегуляции в организме. Половые гормоны подают сигнал в мозг, при этом стабилизация температуры тела происходит посредством изменения состояния сосудов (сужения, расширения), сокращения мышечных волокон, снижения или увеличения потоотделения.

За процессы терморегуляции отвечает отдел головного мозга гипоталамус, который под влиянием сбоя на гормональном уровне во время климакса воспринимает температуру тела как высокую. Возникает сердцебиение, расширение сосудов, чем гипоталамус снижает высокую температуру, высвобождая организм ото лишней жидкости и жара. Проводниками такого рода действия отдела головного мозга являются гормоны адреналин, серотонин, простагландины, которые передают сигналы к тканям и органам.

Таким образом, приливом называют кратковременный сбой в терморегуляции, при котором мозг неверно интерпретирует сигналы, поступающие от нервных окончаний. Во время приливов идет ощущение сильного жара, причиной которого не являются внешние источники.

Обычно приливы начинаются с ощущения тепла, которое возникает в области лица, шеи, груди или спины и может распространиться по всему телу. Они сопровождаются ощущением жара в верхней части тела, покраснением лица и груди, усиленным потоотделением и сердцебиением. Иногда эти приступы сопровождаются головокружением, чувством беспричинной тревоги, одышкой и слабостью, покалыванием в пальцах рук.

Приливы могут длиться от считанных секунд до нескольких минут (как правило, не дольше 10 минут), очень редко – около получаса, и часто заканчиваются приступом озноба. У некоторых приливы возникают 1 или 2 раза в день, тогда как у других – по многу раз каждый час.

Сами по себе приливы не опасны для здоровья, но они достаточно сильно досаждают женщинам. Ночные приливы провоцируют бессонницу, а днем приступы повышенного потоотделения могут быть настолько сильными, что приходится менять одежду. Изматывающие приливы вызывают утомление, нервозность, портят настроение и ухудшают качество жизни.

В чем причины приливов?

Приливы могут быть вызваны изменением уровня гормонов. Это может произойти в ходе лечения рака или при профилактике рака, так как эти виды лечения могут влиять на уровень гормонов.

У женщин приливы могут быть естественным симптомом наступления менопаузы (прекращения менструальных циклов).

Что провоцирует приливы?

• Стрессы и переживания. Сильные эмоциональные реакции усугубляют приливы.
• Еда и напитки, усиливающие кровообращение и сердцебиение (острые блюда, чай, кофе и алкоголь)
• Препараты, ускоряющие обмен веществ. Чаще всего их принимают для того, чтобы справиться с еще одной проблемой менопаузы – набором лишнего веса.
• Пребывание в душных помещениях, слишком теплая одежда или одежда из синтетики – все это приводит к перегреву и возникновению приливов.
• Некоторые заболевания, в частности гипертиреоз и гипогликемия.
• Курение сигарет, электронных сигарет или пребывание в накуренных местах.

Как контролировать приливы?

Общие советы

• Постарайтесь вести журнал, где вы будете записывать возникающие у вас симптомы. Записывайте, чем вы занимались, что ели и пили, что чувствовали, и что было на вас надето, когда начался прилив. Возможно, вы увидите некоторую закономерность, что позволит вам избегать определенных вызывающих приливы факторов. Например:

Дата/Время	Что я делала?	Что ела или пила?	Что чувствовала?	Что на мне было надето?	Как долго длился приступ?
25.08.19; 13:30	Гуляла	Ничего	Было слишком тепло, чувствовала усталость. В хорошем настроении.	Платье	5 мин

• Одевайтесь удобно.
• Носите одежду из хлопка или других легких материалов.
• Надевайте несколько легких вещей одна на другую, чтобы снять один слой одежды в случае прилива.
• Чтобы не перегреваться, спите в свободной хлопчатобумажной пижаме или без одежды.

Не допускайте перегрева

• Когда начинается прилив, пейте воду со льдом небольшими глотками.
• Снижайте температуру в помещении до комфортного для вас уровня, если у вас есть такая возможность.
• По возможности используйте вентиляторы или кондиционеры. На рабочем месте или на улице удобно будет воспользоваться ручным вентилятором.

Спите у открытого окна

• Выберите для постельного белья более легкие ткани, например хлопок, лен или трикотаж джерси.
• Используйте специальную охлаждающую подушку, которая поможет улучшить сон.
• Исключите горячие ванны или душ.

Выполняйте физические упражнения

Ежедневная физическая нагрузка, например ходьба, танцы или йога, поможет вам снять стресс и контролировать возникновение приливов.

Выполняйте дыхательную гимнастику

Дыхательная гимнастика – это упражнения, помогающие расслабиться. Выполнение этих упражнений по нескольку раз в день или в тех случаях, когда вы чувствуете приближение прилива, сделает приступы менее тяжелыми. Дыхательная гимнастика также может способствовать уменьшению количества приливов, возникающих в течение дня. Ниже приводятся инструкции по выполнению глубокой дыхательной гимнастики:

Для начала удобно сядьте на стуле, лягте на кровать или на коврик для йоги.

• Положите 1 руку на живот чуть выше пупка. Если вы правша, используйте правую руку. Если вы левша, используйте левую руку.
• Сделайте полный выдох через рот.
• Если можете, закройте глаза и вдохните медленно и глубоко через нос. Почувствуйте, как рука поднимается вместе с животом. Представьте, что воздух наполняет ваше тело снизу вверх.
• Сделайте паузу длиной в пару секунд. Затем медленно выдохните через рот или нос. Старайтесь выдыхать полностью и представляйте, как воздух выходит из ваших легких, рта или носа.
• Во время выдоха дайте телу расслабиться и обмякнуть – как будто вы тряпичная кукла.
• Повторите это упражнение 5-10 раз.

Также могут помочь упражнения для саморегуляции

Сидя или стоя, по возможности расслабьте мышцы тела и сосредоточьте внимание на дыхании.

1. На счет 1-2-3-4 делайте медленный глубокий вдох (при этом живот выпячивается вперед, а грудная клетка неподвижна).
2. На следующие четыре счета задержите дыхание.
3. Затем сделайте плавный выдох на счет 1-2-3-4-5-6.
4. Снова задержите дыхание перед следующим вдохом на счет 1-2-3-4.
5. Уже через 2-3 минуты такого дыхания вы заметите, что ваше состояние стало заметно спокойней и уравновешенней.

Наиболее эффективным методом купирования приливов является заместительная гормонотерапия, абсолютно противопоказанная больным раком молочной железы, т. к. ее прием удваивает  риск рецидива болезни и значимо повышает частоту контралатерального рака.

• Ранее для лечения приливов назначались антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина (венлафаксин, флуоксетин, пароксетин, циталопрам и пр.)), однако в последнее время много исследований, что препараты данной группы не показаны пациенткам РМЖ, получающим гормонотерапию.
• Отмечена эффективность назначения габапентина (Нейронтин) и прегабалина (Лирика).
• Избегание провоцирующих факторов (стресс, кофеин, горячая, острая пища и напитки, теплые помещения, ванна, избегание перегрева за счет охлаждения воздуха в комнатах, легкой одежды).
• Прекращение курения.
• Поддержание оптимального веса (ИМТ до 27 кг/м2)
• Регулярная физическая активность, ЛФК.
• Техники релаксации (йога, медитация, восточные гимнастики и др.)
• Акупунктура.

Перепады настроения и психические расстройства

Эти проявления более выражены у молодых женщин при добавлении выключения функции яичников к тамоксифену.

При любых признаках психических расстройств необходимо связаться с лечащим врачом, который направит к психиатору. Подбор соответствующей терапии, включая антидепрессанты.

Сексуальные расстройства

На фоне менопаузы в женском организме снижается уровень эстрогенов. Снижение количества эстрогенов в крови приводит к истончению и сухости слизистой влагалища. Это становятся причиной основных симптомов:

• снижение сексуального влечения;
• сухость влагалища;
• диспареуния (болезненный половой акт).

Неприятные симптомы усиливаются при атрофическом вагините, сопутствующих психологических проблемах и инфекциях мочевыводящих путей. Кроме того в связи с менопаузой может несколько снизиться либидо. Это происходит далеко не со всеми пациентками.

Секс при климаксе не только возможен, но и желателен для тех женщин, которым хочется оставаться молодой и жизнерадостной на протяжении многих лет.

Лечение:

• Психологическое и сексуальное консультирование семейных пар, начатое как можно раньше, помогает разрешить ряд сексуальных проблем более чем у половины пациенток.
• Для лечения сухости влагалища и диспареунии -  негормональные препараты – вагинальные увлажнители и любриканты, лидокаиновый гель
• Низкоинтенсивная лазеротерапия способствует восстановлению слизистой влагалища за счет образования коллагена и усиления васкуляризации, также снижает выраженность дискомфорта во время сексуального акта.

Возможность применения локальной эстроген-содержащей гормональной терапии у пациенток с раком молочной железыв виде кремов, свечей, колец и других форм – наиболее эффективного способа купирования сухости и диспареунии – по-прежнему является предметом дискуссии. С учетом противоречивых данных, согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов, местная эстрогенсодержащая гормональная терапия может назначаться только при полной неэффективности негормональных воздействий.

Применение заместительной гормонотерапии всегда обсуждается с онкологом.

https://www.macmillan.org.uk/information-and-support/coping/side-effects-and-symptoms/menopause/cancer-and-menopause.html
https://www.womenshealth.gov/menopause
https://www.uptodate.com/contents/menopause-beyond-the-basics
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/patients/patient-information-leaflets/gynaecology/pi-treatment-symptoms-menopause.pdf
https://ginekolog-i-ya.ru/menopauza.html