Анемия на фоне комбинированного лечения (малокровие)

Анемия – это патологический процесс, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и концентрации гемоглобина (Hb) в единице объема крови и развитием гипоксии тканей организма.

Анемия у онкологических больных встречается от 30 до 90%, ее частота зависит от стадии и типа опухоли. На фоне химиотерапии частота анемии составляет 54%, при этом значение имеет схема лечения (препараты) и интенсивность. Анемия часто развивается у пациентов, получающих режимы химиотерапии на основе препаратов платины, гемцитабина, паклитаксела, доцетаксела и т.д.

Этот побочный эффект накапливается с каждым курсом химиотерапии.

Основные причины анемии у онкологических больных

нарушение метаболизма железа;
недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты;
кровопотеря;
гемолиз;
недостаток питательных веществ (в т.ч., обусловленный синдромом «анорексии-кахексии»);
нарушение функции почек;
снижение чувствительности гемопоэтических клеток к эритропоэтину;
опухолевая инфильтрация костного мозга ведет к вытеснению костномозговых предшественников и к развитию апластической анемии;
нежелательные явления, связанные с проведением химиотерапии.

Клинические проявления анемии

нарастающая слабость, быстрая утомляемость;
шум в ушах;
потемнение перед глазами при изменении положения тела;
головные боли, головокружение, обморочные состояния;
сердцебиение при незначительных физических нагрузках;
бледность кожи и слизистых оболочек;
одутловатость лица;
трофические нарушения: выпадение волос, усиленное разрушение зубов, сухость кожи, сглаженность сосочков языка;
малиновая окраска языка, атрофические изменения слизистой оболочки глотки и пищевода, спастическое сужение верхней части пищевода;
ломкость, образование продольной или поперечной исчерченности ногтей, койлонихия.

При дефиците железа к указанной выше картине присоединяются: извращение вкуса. Нередко больные жалуются на мышечную слабость, отмечают ложные позывы на мочеиспускание, неспособность удержать мочу. Гипоксия и тканевый дефицит железа приводит к расстройствам сердечно-сосудистой и нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени.

При дефиците B12 характерны желтоватый цвет кожных покровов, диффузная пятнистая коричневая пигментация, анорексия, при выраженном дефиците возможно повышение температуры тела. У половины больных отмечаются явления глоссита – «лакированный язык» – язык лишается сосочков, становится гладким, блестящим. Иногда поражаются слизистые оболочки щек. Возможно развитие диареи. Возможно также развитие церебральных нарушений, симптомов полиневропатии.

Как проводится диагностика анемии?

Общий анализ крови: с определением концентрации гемоглобина (Hb), количества эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрита (Hct), среднего объёма эритроцита (MCV), среднего содержания Hb в эритроците (MCH), средней концентрации Hb в эритроците (MCHC), среднего содержания Hb в ретикулоците.
Оценка показателей обмена железа: содержание сывороточного ферритина с поправкой на содержание С-реактивного белка (повышение ферритина как белка острой фазы при воспалении), насыщение сывороточного трансферрина железом.
Содержание в крови фоллатов и витамина В12.
Оценка возможности скрытого кровотечения (пробы на скрытую кровь в кале, эндоскопическое исследование).
Исключение почечной недостаточности.
Проба кумбса: (при хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах, аутоиммунных заболеваниях в анамнезе).
Определение концентрации эндогенного эритропоэтина: (при подозрении на миелодиспластический синдром).

Классификация анемии

СТЕПЕНЬ	Классификация анемии (ВОЗ): Уровень гемоглобина	Классификация анемии (EORTC) Уровень гемоглобина
нет анемии	более 110 г/л	более 120 г/л
1 степень (ЛЕГКАЯ)	От 110 до 95 г/л	От 120 до 100 г/л
2 степень (УМЕРЕННАЯ)	От 95 до 80 г/л	От 100 до 80 г/л
3 степень (ВЫРАЖЕННАЯ)	От 80 до 65 г/л	От 80 до 65 г/л
4 степень (ТЯЖЕЛАЯ)	менее 65 г/л	менее 65 г/л

Что будет, если анемию не лечить?

Ухудшение качества жизни, развитие синдрома усталости, депрессии.
Анемия приводит к гипоксии (недостатку кислорода) тканей. Гипоксия приводит к изменению биологии опухолевой клетки: активируется ангиогенез (образование новых сосудов) и т.д.. Все это приводит к устойсивости и агрессивности опухолевой клетки, что негативно влияет общую выживаемость при многих типах опухоли.

Лечение анемии

ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ

Долгое время это был единственный метод лечения анемии у онкологических больных.

Плюсы: быстрое наступление эффекта (увеличение уровня гемоглобина и снижение усталости) и относительно недорогая цена.
Минусы: кратковременный эффект требующий повторных процедур, трансфузиологические реакциии, возможность передачи инфекции (ВИЧ, вирусы гепатита др.), бактериальная контаминация, перегрузка железом, увеличение числа тромбоэмболических осложнений и рецидивов у онкологических больных.

Есть ряд исследований, в которых показано, что в группе пациентов, получавших гемотрансфузии, частота рецидивов была достоверно выше, чем в группе пациентов без гемотрансфузий. Однако возможный риск неблагоприятных исходов не может служить основанием для отказа от проведения переливания эритроцитарной масса в тех случаях, когда это необходимо.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭРИТРОПОЭТИНОВ

Плюсы: просты в применении, быстрый эффект, улучшение качества жизни.
Минусы: Увеличение риска тромбоэмболических осложнений (для того чтобы избежать этого явления, необходимо удерживать концентрацию гемоглобина не более 12 г/дл и тщательно мониторировать пациентов с быстрым его приростом).

Назначаются с осторожностью: с тромбозом в анамнезе, после оперативного лечения, при длительной иммобилизации или ограниченной активности, у больных с множественной миеломой, получавших талидомид или леналидомид в комбинации с доксорубицином и кортикостероидами.

Противопоказания к назначению эритропоэтинов:

известная гиперчувствительность к ЭСП или их компонентам;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
высокий риск тромбоэмболических осложнений
хроническая почечная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА

В клинической практике применяют пероральные, внутримышечные и внутривенные формы. Однако, учитывая особенности нарушений метаболизма железа у онкологических больных, особую роль приобретают внутривенные препараты.

В настоящее время ведутся исследования, изучающие роль парентерального железа в качестве единственного метода лечения анемии у онкологических больных. Кроме доказанной эффективности, внутривенные формы железа позволяют избежать побочных эффектов, связанных с пероральным приемом (диарея, вздутия и т.д.) или внутримышечным его введением (абсцессы). В настоящее время для внутривенного введения применяется препарат железа карбоксимальтозат.

Карбоксимальтозат следует применять в отделениях, имеющих необходимое оснащение для оказания неотложной медицинской помощи в случае развития анафилактических реакций.

Можно ли поднять уровень гемоглобина за счет питания?

В настоящее время не существует ни одной диеты, которая бы достоверно влияла на уровень гемоглобина. Общие рекомендации по питанию:

В рацион должно быть включено достаточное количество полноценных белков, преимущественно животного происхождения (из говядины, телятины) (способствуют синтезу гемоглобина и эритроцитов).
Среди жиров следует отдавать предпочтение легкоусвояемым жирам – молочным, растительным маслам.
Обязательно включить в рацион продукты, богатые витаминами группы В: цельнозерновой хлеб, мясо, рыба, творог, пшеничные и рисовые отруби, яичный желток.
Обязательно включить в рацион продукты, богатые микроэлементами, участвующими в кроветворении (железо, кобальт, марганец, цинк): печень, легкие, мясо, яйца, икра, дрожжи, овсяная и гречневая крупа, овощи, фрукты, грибы.

Реабилитация при анемии

В крупных исследованиях было отмечено, что применение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки увеличивает количество эритроцитов и гемоглобина на фоне химиотерапии.

https://rosoncoweb.ru/calculators/files/pdf2.pdf
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-34.pdf
http://rassc.org/ru/oslozhneniya/anemiya/111-anemiya-khronicheskikh-zabolevanij-osobennosti-patogeneza-i-vozmozhnosti-terapevticheskoj-korrektsii-obzor-literatury-i-rezultaty-sobstvennykh-issledovanij
http://rassc.org/ru/oslozhneniya/anemiya/24-anemiya-v-onkologii-gemotransfuzii-eritropoetiny-i-preparaty-zheleza
https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/low-blood-counts/anemia.html
https://www.cancer.net/coping-with-cancer/physical-emotional-and-social-effects-cancer/managing-physical-side-effects/anemia