Лучевой пневмонит

Это повреждение лёгочной ткани, развивающееся под действием высоких доз ионизирующей радиации. Он относится к локальным радиационным поражениям лёгочной паренхимы.Частота встречаемости варьирует от 15,4 до 61% случаев.

Европейская организация по исследованию и лечению онкологических заболеваний (EORTC) обозначает острую лучевую реакцию легочной ткани термином «пневмонит». Остаточные стабильные лучевые изменения в легких называются пневмофиброзом (процесс фиброзирования продолжается от 6 месяцев до 2 лет).

В чем причина поражения легочной ткани?

Пусковым механизмом служит превышение толерантной дозы радиоактивного воздействия на лёгочную ткань. В ходе лучевой терапии в фокус облучения попадает зона лёгкого с предельной переносимостью 35-40 Гр, вследствие чего развиваются радиационные поражения.

Частота возникновения, течение патологического процесса напрямую зависят от величины суммарной очаговой дозы.

Какие факторы дополнительно влияют на развитие лучевого пневмонита?

Возраст пациента

Согласно исследованиям, больные старше 70 лет страдают от осложнений радиотерапии в 1,5 раза чаще, чем 40-60-летние. У детей толерантность респираторных органов к лучевой нагрузке в 2,5 раза ниже, чем у взрослых.

Локализация очага

Установлена прямая зависимость частоты превмонита от расположения очага, на который производится воздействие. Чем ближе по отношению к средостению находится фокус облучения, тем реже и позднее выявляются проблемы. Больше страдают периферические участки лёгких.

Комплексное и комбинированное лечение

Сочетание радиотерапии с хирургическим лечением и (или) химиотерапией увеличивает количество случаев постлучевого пневмонита, провоцирует его раннее развитие, утяжеляет течение. Противоопухолевые препараты способны самостоятельно негативно воздействовать на дыхательную систему, вызывать пневмопатии.

Что происходит в легких при лучевом пневмоните?

После облучения легкого происходит поражение альвеолярных клеток II типа и раннее уменьшение синтеза сурфактанта (особое вещество, выстилающее изнутри альвеолы легких. Основной его функцией считается поддержание поверхностного натяжения). Следствием этого является спадение стенок альвеол. Эти два события определяются в течение минут-часов и не имеют признаков проявления по клиническим и радиографическим методам.

Кроме того, лучевая терапия вызывает также поражение капиляров, что развивается как правило через 5 дней после облучения, и ведет к образованию микротромбов и обструкции просвета сосудов.

При облучении каких форм рака чаще возникает лучевой пневмонит?

Ярко выраженные клинические проявления встречаются у 15-60% получающих радиотерапию по поводу рака легких и молочной железы.

Как лучевой пневмонит классифицируется?

Острый постлучевой пневмонит является ранним радиационным повреждениям органов дыхания. Возникает на фоне облучения или в течение первых трёх месяцев после него. Стабильные изменения, обнаруженные в более поздние сроки, расцениваются как пневмофиброз.

СТЕПЕНИ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	ОСОБЕННОСТИ
I	Болевые ощущения в груди отсутствуют или минимальные. Кашель редкий. Одышка только при значительной физической нагрузке.	Cнижение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) на 10-25% нормы. Косвенные рентгенологические признаки болезни.
II	Периодическая терпимая боль в грудной клетке, приступы кашля. Ощущается нехватка воздуха при ходьбе.	ЖЕЛ – 50-75% от нормальной величины. На рентгенограмме – очаговые тени.
III	Боль в грудной клетке интенсивная, кашель – постоянный. Одышка при малейшей нагрузке.	ЖЕЛ – 25-50 % от нормы. Размеры инфильтрации на снимке соответствуют облучённому участку.
IV	Стойкий болевой синдром, непрекращающийся кашель требуют назначения наркотических анальгетиков. Дыхание затруднено в покое.	Значительное (более чем на 75%) снижение ЖЕЛ. При рентгенографии – одностороннее субтотальное или тотальное затенение. Пациент нуждается в респираторной поддержке.

Какие основные симптомы лучевого пневмонита?

Заболевание, как правило, начинается остро, с кашля. При этом его интенсивность варьирует от редкого покашливания до постоянных мучительных приступов.

Может отделяться светлая слизистая мокрота, которая при присоединении вторичной инфекции становится гнойной жёлто-зелёной. Иногда возникает кровохарканье.

Одышка вызывается нагрузкой, в тяжёлых случаях беспокоит при разговоре, в состоянии покоя.

Боль в груди может отсутствовать или появляться эпизодически; при наличии фибринозного плеврита становится постоянной и интенсивной.

Температурная реакция колеблется от стойкого субфебрилитета до гипертермии.

Встречаются и общие реакции: пациент становится раздражительным, появляются жалобы на слабость, головную боль, головокружение, бессонницу, возникают перебои в сердечной деятельности, нарушения работы пищеварительного тракта (тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, извращение вкуса).

Лечение лучевого пневмонита

Основные мероприятия направлены на восстановление респираторных функций организма, минимизацию последствий.

Системные кортикостероиды

Назначаются с целью стимуляции продукции сурфактанта. Уменьшают воспалительную реакцию лёгкого, сглаживают симптомы. Положительный ответ наступает быстро, обычно на 2-4 день. Если за этот промежуток времени состояние пациента не улучшилось, дальнейшее применение кортикоидных гормонов не имеет смысла.

Антикоагулянты

Препятствуют образованию тромбов в капиллярах малого круга кровообращения. Снижают риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии.

Антибиотики

Применяются для лечения бактериальных осложнений в условиях снижения иммунитета. Назначаются с учётом чувствительности микрофлоры мокроты к антибактериальным средствам. При отсутствии данных предпочтение отдаётся препаратам с широким спектром действия.

Другие препараты: отхаркивающие средства, ангиопротекторы, аскорбиновая кислота.

При острой респираторной недостаточности показаны наркотические противокашлевые препараты, кислородная поддержка.

Реабилитация на фоне лучевого пневмонита

Для улучшения дренажной функции легких, профилактики застойных явлений рекомендовано:

ЛФК;
активная дыхательная гимнастика;
постуральный дренаж;
ингаляционная терапия с отхаркивающими средствами, гормонами;
низкочастотная магнитотерапия на очаг поражения;
массаж грудной клетки.

Профилактика лучевого пневмонита

Индивидуальное определение локализации, объема и конфигурации участков облучения – основа профилактики.
Рекомендуется сбалансированное калорийное питание, прогулки на свежем воздухе.
Необходимо контролировать показатели крови, общее состояние больного.
При появлении тромбопении, лейкопении, кровохарканья лучевую терапию следует прекратить.
Адекватно пролеченные небольшие пульмониты нередко подвергаются обратному развитию. Формирование фиброза продолжается от 6 месяцев до 2 лет, после чего изменения носят стабильный характер, и нарушения становятся необратимыми. Реабилитационные мероприятия способны влиять на процесс фиброзирования.

https://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/managing-side-effects/radiation-pneumonitis/?region=on
https://medbe.ru/materials/rak-lyegkikh/luchevye-povrezhdeniya-legkikh-pri-lechenii-raka/
https://www.pulmonologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/pulmonary-medicine/radiation-induced-lung-injury/
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pneumonitis/symptoms-causes/syc-20352623