Стоматит (мукозит полости рта) на фоне комбинированного лечения

Это поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции. Риск стоматита напрямую связан с типом противоопухолевого лечения, интенсивностью и режимом назначения.

Стоматит может развиваться уже после первого введения химиотерапии, а может и к концу курса, что зависит от агрессивности препаратов и сопротивляемости организма. Комбинированная терапия (например, лучевая терапия по поводу рака головы и шеи в сочетании с одновременной химиотерапией) может увеличить выраженность стоматита.

Сложнее всего стоматит протекает у детей и людей преклонного возраста.

Какие препараты чаще всего вызывают развитие стоматита?

Алкилирующие агенты: Циелофосфан, Ифосфамид, Ломустин, Стрептозазин и т.д.
Антрациклины: Доксорубицин, эпирубицин, даунорубицин и т.д.
Антиметаболиты: Азатиоприн, Капецитабин, 5 - фторурацил, Гемцитабин, Метотрексат.
Противоопухолевые антибиотики: Блеомицин, Дактиномицин и т.д.
Таксаны: Паклитаксел, Доцетаксел, Паклитаксел и т.д.
Топоизомеразы: Иринотекан, Топотекан.
Алкалоиды барвинка: Винбластин, Винкристин, Винорельбин.
Препараты платины: Цисплатин. Карбоплатин, Оксалиплатин и т.д.

Предрасполагающие факторы развития мукозита полости рта

сама по себе химиотерапия;
одновременное прохождение химиотерапии и лучевой терапии;
плохой уход и гигиена полости рта;
склонность к болезням носоглотки и десен;
курение, алкоголь;
нервные перенапряжения, психические заболевания, частые стрессы;
наличие желудочно-кишечных заболеваний.

Как стоматит классифицируется?

Шкала пероральной токсичности по ВОЗ

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	ВОЗМОЖНОСТЬ ПИТАТЬСЯ
I	эритема и зуд, нет язв. повреждение слизистой оболочки ротовой полости (атрофия) с/без эритемы	Пациент в состоянии есть твердую пищу.
II	Имеются язвы с/без эритемы	Пациент в состоянии есть твердую пищу.
III	Имеются язвы с/без эритемы	Требуется жидкая диета, пациент не в состоянии есть твердую пищу.
IV	Имеются многочисленные язвы	Пациент не в состоянии употреблять пищу (твердую, жидкую). Необходимость парентерального питания или трубки для кормления. Обычное питание при такой стадии мукозита невозможно.

Общие критерии токсичности национального института рака (США) (NCI, 2010)

СТАДИЯ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	ВЫРАЖЕННОСТЬ СИМПТОМОВ
I	Покраснение слизистой	Симптомы не выраженные или слабо выраженные; вмешательство не требуется.
II	Имеются бляшки или псевдомембранные поражения кожи	Умеренная боль; нет помех при оральном приеме пищи и жидкости; требуется изменение диеты.
III	Имеются сливающиеся изъязвления или псевдомембранные поражения кожи; могут быть кровотечения при незначительных повреждениях	Сильная боль; затруднения при глотании.
IV	Некроз тканей	Значительные спонтанные кровотечения, угрожающие жизни последствия. Требуется экстренное вмешательство.
V	Летальный исход

Cимптомы мукозита

Ранки, язвочки, покраснения на слизистой и покрытие ее белым налетом. Клиническая картина зависит от формы заболевания:

Кандидозная – провоцируется активизацией молочнокислых грибов рода Кандида. Имеется белесый налет на стенках ротовой полости, языке, миндалинах, которые сопровождаются отечностью и болезненностью при прикосновении.
Герпетическая – спровоцирована активизацией герпеса. Имеются мелкие прозрачные пузырьки на слизистой оболочке, объединенных между собой. При незначительном надавливании они легко травмируются, после чего образуется характерный серовато-желтый налет. Характерна высокая температура, боли во рту, усиливающиеся при употреблении пищи или подкисленных напитков.
Гонококковая – возбудитель гонококк, который образует глубокие нагноения на слизистой оболочке. Они имеют вид гнойных очагов, вокруг которых слизистая воспалена и гиперемирована. Боль и дискомфорт развиваются даже при разговоре.
Катаральная – провоцируется наличием кариозных зубов и сопровождается повреждением и кровоточивостью десен.
Язвенная – связано с нарушением работы ЖКТ. В ротовой полости образуются небольшие язвочки, которые при раздражении дают кровоточивость, и длительное время не заживают.
Афтозная – характеризуется появлением мелких прыщей, которые со временем лопаются и покрываются желтым налетом. Сопровождается отечностью слизистой оболочки, болью в горле, повышением температуры.

Как проводить профилактику стоматита/мукозита?

Перед химиотераписей – тщательная санация ротовой полости.
Ежедневная гигиена полости рта.
Регулярный осмотр ротовой полости после начала химиотерапии. Это поможет выявить заболевание еще на начальном этапе развития.
Зубная щетка должна быть достаточно мягкой, не вызывать кровотечений.
Желательно использовать зубные пасты на натуральной основе (исключить в составе лаурил сульфат натрия).
Исключить курение и алкоголь.
Рекомендован прием пищи, питья умеренной температуры. Избегать очень острых, кислых продуктов.
Рекомендуется полоскать рот по 3-5 мин каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день. Между полосканиями, использовать для смазывания слизистой оболочек и язвочек облепиховым маслом, солкосерилом, актовегином.
Возможны полоскания стоматофитом с первого дня химиотерапии.

Возможные варианты полосканий:

Отвары трав ( теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя).
Белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды).
Готовые средства: Ромазулан, Стоматофит.

Лечение стоматита/мукозита полости рта

Диета: с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи.

еда должна быть хорошо обработанная, размягченная;
готовьте тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли, перца);
включить в рацион: творог, йогурты, каши (овсяная), яйца всмятку, крем - супы, сливочное масло, молочное мороженое без добавок, арбуз, дыню;
не рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта;
помидоры есть с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта;
пить не менее 2 л/сут (при отсутствии противопоказаний).
обязательно включение в рацион высокобелкового, высокоэнергетического, богатого Омега 3 энтерального питания (доза подбирается индивидуально). Пить через трубочку, маленькими глотками, между приемами пищи в течение 15-20 мин.
при невозможности питания через рот – решать вопрос о питании через назогастральный зонд или внутривенно.

Очищение:: 3% раствор перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, фарингосепт, мирамистин.
Заживление и обволакивание: яичный белок, разведенный в одном стакане воды, антиоксидант витамин Е, аппликации 2% раствором метилурацила, дерината, граноцита или лейкомакса, в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды.
Обезболивание: 1-2% раствор лидокаина, Бензидамин; Анестезин; Ультракаин; Тримекаин; Тантум Верде; Камистад; Дентол.

Хлоргексидин не рекомендуется для лечения выявленного стоматита.
Сукралфат не рекомендован для лечения стоматита, вызванного лучевой терапией.
Ацикловир и его аналоги не рекомендуются для предотвращения стоматитов на фоне стандартной химиотерапии.

Реабилитация при стоматите/мукозите полости рта

Низкоинтенсивная лазеротерапия (НИЛИ): В 2011 году на заседании Американской Ассоциации Онкологов (ASCO) НИЛИ была отмечена, как эффективная методика, достоверно уменьшающая тяжесть течения и частоту развития стоматита.

Международная Ассоциация Поддерживающей Терапии в Онкологии (MASCC) и Международное Общество по лечению опухолей полости рта (International Society for Oral Oncology (ISOO)) в 2013 году утвердила НИЛИ, как эффективное и безопасное лечение стоматита у онкологических больных.

http://chemocare.com/chemotherapy/side-effects/mouth-sores-due-to-chemotherapy.aspx
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cancer/in-depth/mouth-sores/art-20045486
https://oralcancerfoundation.org/complications/mucositis/
https://rosoncoweb.ru/library/treatment/esmo2010/mucositis.pdf
http://worldofoncology.com/materialy/materialy-dlya-patsientov/rekomendatsii-dlya-patsientov/rekomendatsii-dlya-patsientov-poluchayushchikh-khimioterapiyu/stomatit-posle-khimioterapii/