Нефротоксичность на фоне системного лечения

Нефротоксичность – это нарушение работы почек в результате химиотерапии. Изначально страдает канальцевый эпителий, впоследствии патологический процесс может затрагивать и клубочковый аппарат.

Нарушение функциональных способностей почек увеличивает все виды токсичности препаратов, которые выводятся почками или метаболизируются в них.
С повреждением почек в результате ХТ связывают также некоторые случаи анемии.

Какие препараты вызывают нефротоксичность?

Цисплатин, карбоплатин; метотрексат; митомицин-С; циклоспорин; ифосфамид; золедронат; гемцитабин; интерфероны; производные мочевины (кармустин, ломустин, семустин, стрептозоцин); антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины и др.); Ингибиторы VEGF (бевацизумаб); интерфероны; адриамицин, памидронат блеомицин.

Кроме того, нефротоксичностью обладают некоторые рентгеноконтрастные препараты (поэтому при исследованиях с в/в контрастированиям доктора просят показать анализы на уровень креатинина крови), и обезболивающие (препараты группы НПВП).

Почему нефротоксичность развивается?

непосредственное токсическое воздействие препаратов (цитотоксичность);
аутоиммунный характер осложнения.

Степень токсического поражения почек цитостатиками зависит от дозы препарата и сопутствующей патологии почек, клиренса креатинина, величины диуреза, изменений метаболизма цитостатиков в печени.

Какие существуют факторы риска нефротоксичности?

Факторы, связанные с самим пациентом:

женский пол;
возраст старше 65 лет;
нефротический синдром/гипоальбуминемия;
обсутруктивная желтуха;
острые/хронические заболевания почек;
дегидратация (мало пьет);
метаболические нарушения (рН мочи);
полиморфизм генов CYP45, транспортных белков.

Почечные факторы:

высокая скорость кровотока;
высокая скорость обмена веществ в клетках почек• поглощение токсинов.

Лекарственно-обусловленные факторы:

высокие дозы и длительный прием препаратов;
прямое цитотоксическое действие препарата/метаболитов;
комбинация нефротоксических препаратов;
плохая растворимость с образованием внутриканальцевых преципитатов.

Как нефротоксичность диагностируется?

Маркеры поражения и функционального состояния почек (признаки почечной недостаточности):

повышение уровня креатинина и мочевины (более чем в 2-3 раза);
повышении уровня калия в крови (более 6 ммоль/л);
снижении темпа диуреза (менее 25 мл/ч).

Основные симптомы нефротоксичности

головная боль;
слабость, утомляемость;
тошнота, рвота;
повышение артериального давления;
отсутствие мочеиспускания или уменьшение количества выделенной мочи;
отеки, особенно лица.

Срочно связаться с врачом, если наблюдается:

повышение температуры тела выше 38^oС или выше, озноб;
примесь крови в моче или невозможность мочеиспускания;
боль или жжение во время мочеиспускании.

Как проводится профилактика нефротоксичности?

Назначается только лечащим врачом.

При инфузии цисплатина обязательно проведение водной нагрузки, затем больной должен помочиться (не менее 100 мл), затем проводят инфузию цисплатина, после инфузии препарата дополнительно вводят еще растворы.
Для снижения нефротоксичности – маннитол.
Для торможения образования мочевой кислоты аллопуринол с 1 по 5 день.
При развитии почечной недостаточности лечение больного проводят совместно с нефрологами.
Цитопротектор этиол – есть данные, что препарат эффективен против различных цитостатиков, снижает риск развития органотропной токсичности, нефротоксичности и гематологической токсичности. При это он не снижает их противоопухолевую активность и обладает минимальным побочным действием.
При повышении уровня креатинина, протеинурии (белок в моче (в норме его нет), цилиндрурии (появление цилиндров в моче), гематурии (появление эритроцитов в моче) противопоказано введение: цисплатина, метотрексата, митомицина с, проспидина, кармустина. Дозы других препаратов снижают на 50%.
Высокие дозы метотрексата вводят с предварительным введением бикарбоната натрия.

Общие рекомендации по профилактике и лечению нефротоксичности

Ограничьте употребление соли.
Употребляйте больше жидкости – для этой цели хорошо подходят чистая вода, супы, молочные коктейли, клюквенный морс. Разбавляйте соки водой.
Оптимальное количество жидкости, которое нужно потреблять в течение суток – 1,5-2 л воды. Уточните у врача количество воды, необходимо ли вам выпивать больше или меньше этого количества.
Продолжайте пить много жидкости несмотря на то, что в туалет придётся ходить чаще. Оптимальный водный баланс помогает организму правильно работать.

Напитки, ухудшающие работу мочевого пузыря и почек:

напитки с высоким содержанием кофеина – кофе, чёрный чай, газированные напитки;
алкогольные напитки, независимо от количества выпитого и крепости напитка;

Также для профилактики повреждения почек и мочевыводящих путей могут назначаться дополнительные инфузионнные растворы (капельницы).
Во время лечения уро-и нефротоксичными препаратами производится регулярное определение электролитов в крови и моче (позволяют врачу судить о работе почек, а в случае нарушений – вовремя назначить терапию и скорректировать дозу химиопрепаратов для обеспечения меньшего повреждающего действия).
Иногда для того, чтобы помочь почкам избавиться от токсичных продуктов, применяется диализ.

Диета

Ограничение употребления белковой пищи, но ни в коем случае полностью не отказаться от нее, так как белок является важным составляющим всех клеточных структур организма. Животные белки заменяют на растительные аналоги.
Из ежедневного рациона исключается жирная и жареная пища, копчёности, полуфабрикаты, газированные напитки, алкоголь, кофе и т.д.
Вся еда должна готовиться на пару, запекаться без масла или вариться.
Питаться нужно дробно и часто (небольшими порциями, по 5 - 6 раз в сутки).
Нельзя отказываться от употребления жидкости, так как она способствует выведению патогенных микроорганизмов из мочевыводящего тракта. Необходимо выпивать не менее 2-х литров воды (за исключением больных, страдающих почечной недостаточностью).
Ограничение, а лучше исключение соли. Поскольку из-за соли в организме задерживается жидкость, большое ее количество в пище провоцирует повышение кровеносного давления. Все это приводит к увеличению концентрации креатинина.

https://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/managing-side-effects/kidney-problems/?region=on
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5805816/
http://chemocare.com/chemotherapy/side-effects/nephrotoxicity-renal-toxicity.aspx
https://meduniver.com/Medical/onkologia/toksichnost_ximioterapii_dlia_pochek_i_mochevix_putei.html
http://rassc.org/ru/recommendations/pochechnye-i-pechenochnye-oslozhneniya
https://openhematology.ru/wp-content/uploads/2018/03/%D0%91%D1%83%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%88%D0%B5%D0%B2%D0%B0-%D0%95.%D0%92.-%D0%9F%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA-%D1%83-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D1%81-%D0%BE%D0%BD%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%BC%D0%B8-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8-.pdf