Библиотека
онкологического пациента

Образец заявления

Главному врачу ЛПУ (ФИО) от Иванова Ивана Ивановича (паспортные данные, номер страхового полиса, почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу выдать направление на специализированное (оперативное) лечение в (полное название медицинской организации, подведомственной федеральным органам исполнительной власти) на основании предоставленной возможности выбора медицинской организации и врача в соответствии с пунктом 3 статьи 10 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Одновременно государством гарантируется соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, а также качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования согласно пунктам 4, 5 статьи 4 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Дата. Подпись