Библиотека
онкологического пациента

Асцит

Асцит – выход жидкости и накопление ее в брюшной полости, приводящее к увеличению живота в размере.

В здоровом организме в брюшной полости всегда находится немного жидкости, при этом она не скапливается, а всасывается лимфатическими капиллярами.

При различных заболеваниях увеличивается скорость образования жидкости и снижается скорость ее всасывания. При развитии асцита жидкости становится все больше, она начинает сдавливать жизненно важные органы. Это способствует усугублению развития основного заболевания и прогрессированию асцита.

Кроме этого, поскольку основная часть жидкости скапливается в брюшной полости, происходит значительное уменьшение объема циркулирующей крови. Это приводит к запуску  механизмов, задерживающих в организме воду. У больного существенно замедляется скорость образования мочи и ее выделения, при этом количество асцитической жидкости увеличивается.

Накопление жидкости в полости живота обычно сопровождается повышением давления внутри брюшной полости, нарушением кровообращения и сердечной деятельности. В некоторых случаях возникают потеря белка и электролитные нарушения, вызывающие сердечную и дыхательную недостаточность, что значительно ухудшает прогноз основного заболевания.

Причины асцита

  • болезни печени (70%);
  • онкологические заболевания (10%);
  • сердечная недостаточность (5%).

Кроме того, асцитом могут сопровождаться следующие заболевания: болезни почек; туберкулезное поражение брюшины; гинекологические заболевания; эндокринные нарушения; ревматизм, ревматоидный артрит; красная волчанка; сахарный диабет второго типа; уремия; болезни пищеварительной системы; перитониты неинфекционной этиологии; нарушение оттока лимфы из брюшной полости.

Наиболее частые онкологические причины асцита

  • карциноматоз брюшины;
  • рак печени;
  • опухоль яичников (синдром Мейгса);
  • мезотелиома брюшины;
  • поражение большого сальника;
  • рак тела матки;
  • злокачественные опухоли кишечника.

Почему появляется асцит при раке?

  • Портальная гипертензия (повышение давления в портальной вене), возникающая при закупорке печёночных протоков, сдавлении воротной вены. Причина – рак печени.
  • Метастазы по брюшине увеличивают проницаемость кровеносных и вызывают закупорку лимфатических сосудов, которые в норме способны вывести жидкости в 20 раз больше, чем выработалось.
  • Нарушение лимфотока. Проявляется при метастатическом поражении лимфатических узлов.
  • Нарушение водно-солевого обмена. Возникает при онкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почек.
  • Гипопротеинемия (снижение уровня белка крови). Скопление жидкости в брюшной полости может возникать при потерях белка из-за нарушения всасывания белков в кишечнике, выведения его с мочой (при опухолях почек).Также белок не усваивается при нарушении функции щитовидной железы. В результате  жидкость из сосудов начинает пропотевать в брюшную полость.
  • Так же встречается и хилезный асцит, в большинстве случаев возникает при лимфоме брюшной полости.

Симптомы

  • Увеличение размера живота. В положении стоя у пациента он может свисать в форме фартука, а в положении лежа образовывать так называемый лягушачий живот.
  • Возможно выпячивание пупка и появление растяжек на коже.
  • При портальной гипертензии, вызванной повышением давления в воротной вене печени, на передней брюшной стенке появляется венозный рисунок -  «голова Медузы» из-за отдаленного сходства с мифологической Медузой Горгоной (при печеночном асците).
  • Боли и чувство распирания живота.
  • Трудности при наклонах туловища.
  • Отеки ног, рук, лица, цианоз кожных покровов.
  • Одышка, тахикардия.
  • Возможно появление запоров, тошнота, отрыжка и потеря аппетита.

Стадии асцита

СТАДИЯ АСЦИТА КОЛИЧЕСТВО ЖИДКОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ
Транзиторный асцит не более 400 мл жидкости Выявить заболевание можно только при помощи специальных исследований. Функции органов не нарушены. Снятие симптомов асцита возможно с помощью терапии основного заболевания.
Умеренный асцит до 4 л жидкости Увеличение живота у пациента. В положении стоя можно заметить выпирание нижней части брюшной стенки. В положении лежа больной нередко жалуется на одышку. Наличие жидкости определяется с помощью перкуссии (простукивания) или симптома флюктуации (колебания противоположной стенки живота при простукивании).
Напряженный асцит От 4 л до 10–15 л Давление в брюшной полости повышается и нарушает нормальную работу жизненно важных органов. Состояние пациента при этом тяжелое, его необходимо срочно госпитализировать.

Диагностика

При лабораторных и инструментальных исследованиях врач подтверждает диагноз и устанавливает причину, вызвавшую асцит. Для этого проводятся УЗИ, МРТ, диагностический лапароцентез и лабораторные исследования.

  • С помощью УЗИ выявляют наличие свободной жидкости в брюшной полости и ее объем, увеличение печени и селезенки, расширение полой и воротной вены, нарушение структуры почек, наличие опухолей и метастазов.
  • МРТ позволяет послойно изучить ту или иную ткань, выявить даже незначительное количество асцитической жидкости и диагностировать основное заболевание, вызвавшее асцит.
  • Пункция (лапароцентез) – выполняется, как с диагностической целью (определить природу асцита), так и с лечебной (эвакуировать жидкость).
  • Исследование асцитической жидкости является основным диагностическим тестом для определения патофизиологии накопления жидкости в брюшной полости, включая диагностику причин и наличие воспаления. Накопление жтдкости при воспалении называется экссудатом , а жидкость невоспалительной природы – транссудатом.

Консервативное лечение

Основной задачей лечения является выведение асцитической жидкости и поддержание состояние пациента на определенном уровне.

Лечение асцита у онкобольных – симптоматическое. С помощью консервативного метода или хирургического вмешательства удаётся уменьшить количество скопившейся жидкости в брюшной полости, но со временем асцит рецидивирует.

Принципы лечения

  • подбор адекватного симптоматического лечения;
  • предотвращение повторного возникновения асцита;
  • контроль количества вводимой жидкости и диуреза;
  • соблюдение диеты;
  • лечение основного заболевания.

В зависимости от степени тяжести асцита применяют консервативный метод или хирургический.

Диета при асците:

  • Минимум соли. Ее избыточное потребление приводит к развитию отеков, а следовательно, асцита. Пациентам рекомендуется максимально ограничить прием соленой пищи.
  • Минимум жидкости. При умеренном или напряженном асците нормой должно быть не более 500–1000 мл жидкости в чистом виде в сутки.
  • Минимум жиров.  Потребление пищи с большим количеством жиров может привести к развитию панкреатита.
  • Достаточное количество белков. Именно белковая недостаточность может привести к возникновению отеков.
РЕКОМЕНДОВАНО НЕ РЕКОМЕНДОВАНО
нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренный творог и кефир, фрукты, овощи, зелень, пшеничную крупу, компоты, кисели. Готовить лучше на пару или запекая в духовке. жирное мясо и рыба, жареные блюда, копчености, соль, алкоголь, чай, кофе, специи, а также  соленья; рыбные и мясные консервы; ветчина; морепродукты (устрицы, мидии); копчёная сельдь; майонез; соусы; продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую  соду; крупы (кроме манной, рисовой); конфеты; молочный шоколад; мороженое; сыры.

Диуретики (мочегонные препараты) назначают, если диета не особенно помогает. С помощью этих препаратов выводится лишняя жидкость из организма. При онкологических заболеваниях целесообразней назначать калийсберегающие диуретики. Другие мочегонные препараты вместе с излишками воды выводят необходимый калий.

Хирургическое лечение

При асците пункцию и катетеризацию брюшной полостью назначают:

  • для диагностики;
  • уменьшения симптомов асцита.

При онкологических заболеваниях асцитическую жидкость обязательно направляют на исследование.

Для отведения жидкости из брюшной полости прибегают к таким манипуляциям:

  • Прокол (пункция) передней брюшной стенки. Проводят процедуру под местной анестезией. Полученную жидкость отправляют на исследование.
  • Лапароцентез (выведение жидкости с помощью трубки, вставленной в брюшную полость через прокол в передней стенке живота). Применяют для получения содержимого брюшной полости (для исследования), удаления асцитической жидкости (при напряжённом асците).

Нежелательно удалять большое количество жидкости сразу, так как это вызовет нарушение водно-солевого обмена, гипопротеинемию.

Проводят процедуру под местным обезболиванием с предварительным опустошением мочевого пузыря. Пациент принимает полусидячее или лежачее положение. Прокол производится по средней линии живота между пупком и лобковой костью.

Скальпелем выполняется разрез кожи, через который в брюшную полость вводится специальный инструмент – торакар. Через него выводится жидкость в нужном объеме. После процедуры рану ушивают. Лапароцентез при асците можно выполнять только в условиях стационара, поскольку необходимо соблюдение норм антисептики и владение методикой проведения операции. Чтобы упростить процедуру для тех больных, которым лапароцентез требуется периодически, его проводят через постоянный перитонеальный порт.

Асцит у онкологических больных может быть вызван не только опухолевым процессом. Поэтому наблюдения только у онколога недостаточно. Отёчный синдром может оказаться следствием и других заболеваний, которые могут возникнуть на фоне развития злокачественных опухолей или независимо от них. Причиной асцита может быть сердечная недостаточность, нефротический синдром, нарушение работы печени. Поэтому при скоплении жидкости в брюшной полости помимо онколога необходимы консультации кардиолога, уролога, нефролога, гастроэнтеролога, гепатолога.

Осложнения асцита

  • бактериальный перитонит – присоединение инфекции вызывает острое воспаление брюшины;
  • кишечная непроходимость;
  • появление грыж в области белой линии живота, пупка, в паху с возможным защемлением;
  • сердечная декомпенсация;
  • накопление жидкости между плевральными листками – гидроторакс с острой дыхательной недостаточностью;
  • развитие гепаторенального синдрома;
  • геморроидальные кровотечения;
  • выпадение нижнего отдела прямой кишки.