Синдром низкой передней резекции прямой кишки

Это симптомокомплекс, развивающийся у 25-80%  пациентов в результате частичного или полного удаления прямой кишки с формированием анастомоза или низведением толстой кишки в анальный канал.

Причины развития синдрома низкой передней резекции прямой кишки

• травматизация сфинктерного аппарата прямой кишки при формировании анастомоза;
• нарушения аноректальной физиологии, утрата резервуарной функции прямой кишки;
• повреждения полового нерва и крестцового сплетения с усугублением симптоматики при возникновении послеоперационных осложнений, а также при проведении адъювантной и неоадъювантной терапии.

Как проявляется синдром низкой передней резекции прямой кишки?

• недержание кала, газов (6-87%);
• императивные позывы на дефекацию (5-87%);
• частые (более 6 раз в сутки) эпизоды дефекации (8-75%).

Кроме того, синдром низкой передней резекции может сопровождаться тенезмами (постоянные, режущие, тянущие, жгущие боли в области прямой кишки без выделения кала), болью в прямой кишке и/или анальном канале, недержанием мочи и импотенцией.

Лечение и реабилитация пациентов с функциональными нарушениями прямой кишки

В настоящее время существует ряд рекомендаций по диагностике и лечению анальной инконтиненции в целом. Однако, единого мнения по диагностике и реабилитации больных, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований прямой кишки на сегодняшний день нет.

Существуют методы, доказавшие свою эффективность в улучшении качества жизни данной категории пациентов. В качестве терапии первой линии применяются следующие методы:

• диетотерапия,  способствующая снижению частоты дефекации, улучшению консистенции кишечного содержимого, нормализации работы ЖКТ у 50% больных;
• медикаментозное лечение, позволяющее нормализовать микрофлору кишечника, уменьшить газообразование, замедлить перистальтику, повысить тонус анальных сфинктеров и снизить частоту позывов к дефекации;
• высокие очищающие клизмы, позволяющие снизить частоту дефекации в 40-75% случаев.

Особенности диеты

Как известно, в механизме удержания кишечного содержимого важную роль играет не только степень развития мускулатуры тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки, но и функция толстой. Частота и консистенция стула могут значительно влиять на выраженность симптомов, имеющихся у пациента. Таким образом, важным компонентом консервативного лечения является изменение образа жизни и коррекция диеты.

Для индивидуального подбора диеты пациентам рекомендуется вести дневник питания в течение 2-3 месяцев и отображать в нем изменения характера стула для выявления связи между питанием и степенью выраженности нарушений. 

Из рациона рекомендуется исключить или по возможности уменьшить потребление:

• молочные продукты (молоко, сыр, мороженое), особенно при непереносимости лактозы;
• кофеин-содержащие продукты;
• вяленое и копченое мясо (сосиски, ветчина, индейка);
• острые блюда;
• алкогольные и газированные напитки;
• фрукты, усиливающие газообразование (напр., виноград, яблоки, сливы, персики и т.д.);
• жирную и жареную пищу;
• диетические напитки и жевательные резинки, не содержащие сахар.

В рацион следует включить продукты, богатые растительными волокнами (фрукты, овощи, цельнозерновой хлеб и отруби). Существуют специализированные добавки, содержащие волокна, которые следует вводить в рацион постепенно, для избежания усиленного газообразования. 

В соответствии с рекомендациями Академии Питания и Диетологии (The Academy of Nutrition and Dietetics), суточный рацион взрослого человека должен включать в себя 20-35 грамм волокон, а употребление 8 стаканов воды в сутки позволит избежать запоров.

Медикаментозная терапия

Из медикаментозных препаратов рекомендуются:

• с целью нормализации пищеварения и снижения газообразования, рекомендуется прием средств, нормализующие микрофлору кишечника;
• с целью замедления перистальтики, увеличения время прохождения кишечного содержимого, а также повышения тонуса сфинктеров прямой кишки и урежения частоты позывов к дефекации, рекомендуется прием антидиарейных средств;
• с целью нормолизации микрофлоры, уменьшения газообразования, сгущения кишечного содержимого, улучшения консистенции стула и уменьшения частоты опорожнений кишечника рекомендуется прием адсорбентов.

Некоторые препараты влияют частоту и выраженность симптомов функциональных нарушений. Так, Нитраты и блокаторы кальциевых каналов могут снижать тонус внутреннего сфинктера, тогда как метформин и некоторые антациды способствуют каломазанию.

Чрезмерное потребление витаминов и минералов, а также длительный прием слабительных средств также могут приводить к ухудшению симптомов функциональных нарушений.

Высокие клизмы

Высокие клизмы – методика механического очищения толстой кишки, позволяющая снизить частоту непроизвольной потери кала. Проводится в положении лежа на левом боку. В прямую кишку вводится мягкая трубка, соединенная с емкостью, содержащей 0,5-1 литр теплой жидкости. После введения всего объема рекомендуется полностью опорожнить кишку. Данная методика позволяет очистить кишку до уровня селезеночного изгиба ободочной кишки.

Высокие клизмы можно применять через месяц после хирургического вмешательства при удовлетворительном состоянии сформированного анастомоза и отсутствии других послеоперационных осложнений. Показаниями к использованию высоких клизм являются:

• многомоментная дефекация;
• запоры;
• анальная инконтиненция II-III степени;
• спинальные нарушения функции органов малого таза.

Эффективность высоких клизм в лечении нарушений функции запирательного аппарата толстой кишки составляет  41%.

Реабилитация пациентов с синдромом низкой передней резекции

Основными методиками реабилитации больных, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований прямой кишки, являются процедуры, направленные на улучшение работы поперечно-полосатой мускулатуры мышц тазового дна и наружного сфинктера прямой кишки, а также методы, воздействующие на нервы и нервно-мышечные окончания, обеспечивающие работу прямой кишки и ее сфинктеров, мочевого пузыря, мышц промежности и наружные половые органы.
При выявлении нарушений со стороны мышц тазового дна и наружного сфинктера в виде снижения его сократительной способности и выносливости, эффективны подходы, направленные на их тренировку: упражнения для мышц тазового дна и БОС-терапия.

Тренировка мышц тазового дна

Упражнения для мышц тазового дна – комплекс упражнений, направленный на улучшение силы мышечных сокращений, повышения их выносливости и обеспечения скоординированности работы группы мышц тазового дна.
В лечении функциональных нарушений органов малого таза у пациентов, получивших терапию по поводу рака прямой кишки, применяется модифицированные комплекс упражнений, предложенный американским гинекологом Арнольдом Кегелем, который на сегодняшний день считается оптимальными для восстановления функции мышц тазового дна.

Существуют 3 основных принципа, которые должны учитываться при составлении программы тренировки: 

1. Перегрузки. Мышцы должны работать в более напряженном режиме, чем обычно. При выполнении упражнений в миоцитах повышается количество митохондрий, активируются ферменты аэробного и анаэробного обмена, увеличивается количество гликогена, происходит увеличение капиллярной сети. Кроме того, происходит гипертрофия мышц, в том числе и мышц тазового дна. Улучшение силы мышечных сокращений происходит на протяжении всего цикла упражнений, вплоть до возникновения чувства усталости. Поэтому, выполнять упражнения нужно достаточно интенсивно, однако чувства переутомления следует избегать, так как это может привести к усилению симптомов функциональных нарушений.
2. Обратимость. Эффект, полученный от тренировок быстро обратим, если пациент не занимается ими постоянно.
3. Специфичность. Упражнения должны быть максимально приближены к выполнению основной функции данной мышцы.

Модифицированная методика упражнений для мышц тазового дна:

• Медленное сокращение сфинктера (в течение 3-4 секунд) и плавное расслабление.
• Быстрое, интенсивное сокращение и расслабление сфинктера. 
• Медленное сокращение сфинктера и удержание его в сокращенном виде в течение 15 секунд.
• Плавное, поэтапное сокращение сфинктера с доведением уровня сокращения до максимума.

Упражнения рекомендуется начинать через 2 недели после хирургического вмешательства при заживлении сформированного анастомоза и отсутствии послеоперационных осложнений. Комплекс выполняется 2 раза в день, 10 дней. Далее – 15-20 дней отдыха.

Biofeedback-терапия

БОС-терапия (biofeedback-терапия, терапия биологической обратной связи) – метод, позволяющий пациенту научиться самопроизвольно  изменять физиологические параметры организма для улучшения здоровья и функциональной активности. 

В лечении функциональных нарушений органов малого таза с помощью БОС-терапии разрабатывается способность контролировать работу мышц промежности и сфинктерного аппарата прямой кишки. При этом проводится тренировка наружного сфинктера в монорежиме или в сочетании с растяжением ампулы прямой кишки и/или тренировкой чувствительности анального канала.  В процессе выполнения упражнений совершаются произвольные сокращения наружного сфинктера, а возникающие колебания давления в анальном канале отображаются на мониторе, установленном перед пациентом.

Курс БОС-терапии можно начинать через месяц после хирургического вмешательства, после заживления сформированного анастомоза и отсутствии данных за наличие рецидива опухоли.

Абсолютных противопоказаний к проведению БОС-терапии нет. БОС-терапия неинвазивна и безопасна, не имеет побочных эффектов и не влияет на эффективность других методов лечения.

Относительные противопоказания возникают при физической (кахексия, наличие тяжелой сопутствующей патологии, местные инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, выраженная патология органов малого таза, тиреотоксикоз, состояния, сопровождающиеся гипертермией, травмы) или психологической (низкий уровень мотивации к успеху, возраст моложе 4-5 лет, когда пациент не может осознать поставленную перед ним задачу из-за недостаточного развития умственных способностей, старческий возраст, сопровождающийся потерей интеллекта, психические заболевания) невозможности выполнения пациентом поставленной перед ним задачи.

По данным разных авторов эффективность БОС-терапии составляет 50-100%.

На сегодняшний день данная методика в монорежиме или в сочетании с упражнениями для мышц тазового дна является терапией первой линии в лечении больных, страдающих анальной инконтиненцией, которым не помогают другие консервативные методики.

Тибиальная нейромодуляция

При преобладании нарушений со стороны гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера, выявленных с помощью профилометрии, наиболее эффективны методы, направленные на улучшение нервно-мышечной проводимости. В связи с этим для нормализации функции запирательного аппарата прямой кишки и в особенности его внутреннего сфинктера, а также мочевого пузыря, эффективна тибиальная нейромодуляция.

Нейромодуляция – это физиологический процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее активность в других нервных путях или центрах.

Ранее широкую распространенность приобрел метод сакральной нейромодуляции – метод пролонгированной стимуляции сакральных нервов путем вживления электродов в области S2-S4, показавших свою эффективность более, чем у 50% больных. Однако, процедура эта дорогостоящая,  инвазивная и сопряжена с такими осложнениями, как миграция электродов, нагноение послеоперационной раны, в связи с чем на сегодняшний день предпочтение отдается другим методикам нейромодуляции.

В лечении анальной инконтиненции и других функциональных расстройств органов малого таза применяется стимуляция электрическим током заднего большеберцового нерва как с использованием поверхностных электродов, так и с помощью игольчатых электродов.

Процедуры можно начинать через 2 дня после хирургического вмешательства. Противопоказаний к проведению тибиальной стимуляции нет, эффективность данного метода достигает 80%.

Другие методы лечения

Электростимуляция мышц тазового дна и промежности – обладает нейростимулирующим, трофостимулирующим, сосудорасширяющим, катаболическим и пластическим эффектами и широко применяющаяся в урологии: при лечении дизурических расстройств.

Низкочастотная магнитотерапия. Проведение низкочастотной магнитотерапии на пояснично-крестцовый отдел позвоночника – место выхода полового нерва, может быть рекомендовано больным с целью улучшения нервно-мышечной проводимости, путем оказания нейромодулирующего и противоотечного, улучшающего  микроциркуляцию, периферический кровоток и лимфоотток.

Психологическая реабилитация. Программа психологической реабилитации может включать в себя коррекцию нарушений настроения (тревоги и легкой степени депрессии), обеспечение психосоциальной помощи (психологическая поддержка, владение ситуацией) и поведенческая терапия (релаксация, медитация, аутотренинги, «ведение дневников».

Симптоматически также рекомендовано применение герметизирующих тампонов.

Данное приспособление представляет собой плотное вещество, сформированное в виде конуса, которое вводится в анальный канал для предотвращения истечения кишечного содержимого. Это позволяет избежать мацерации и других осложнений со стороны промежности, развивающихся в результате каломазания.

Показаниями к применению герметизирующих анальных тампонов являются:

• недостаточность анального сфинктера 2-3 степени в качестве временной меры перед хирургической коррекцией и использованием консервативных методов лечения;
• у ослабленных пациентов при невозможности проведения хирургического вмешательства и неэффективности консервативных методов лечения.
• Противопоказания:

диарея 3-4 степени, кишечные инфекции, воспалительные заболевания прямой кишки и анального канала, дефекты сформированных анастомозов;

Продолжительность ношения герметизирующего тампона – 12ч.

Мерзлякова А.М., Степанова А.М., Ткаченко Г.А., Кашиа Ш.Р. Функциональные нарушения у больных, страдающих злокачественными новообразованиями прямой кишки, и методики их коррекции. Вестник восстановительной медицины. 2016.-N 5.-С.28-31