Лимфедема области головы и шеи

Лимфедема области головы и шеи, как и другие формы лимфедемы, может быть первичной и вторичной.

Первичная лимфедема связана с врожденными аномалиями лимфатической системы и встречается достаточно редко.

Вторичная лимфедема развивается в случае поражения лимфатической системы области головы и шеи при лечении опухолей данной локализации и при метастатическом поражении самой опухолью.

Лимфедема данной локализации встречается значительно реже посравнению с вторичной лимфедемой конечностей. Частота развития той или иной степени отека варьирует от 12,1% до 90%. На период 2012 года в США более 500000 пациентов с опухолями головы и шеи находятся в группе риска развития лимфедемы.

Основные факторы риска развития вторичной лимфедемы области головы и шеи

большой размер опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов, которые требуют расширенного хирургического вмешательства с удалением лимфоузлов;
удаление лимфатических узлов;
раневые, в том числе инфекционные, осложнения, формирование грубых рубцовых деформаций и фиброзных изменений кожных покровов и мягких тканей после операции;
ожирение, повышение артериального давления (артериальная гипертензия), хронические кожные заболевания и др.

Как возникает лимфедема области головы и шеи?

В ходе заживления послеоперационной раны, особенно в случаях развития осложнений и длительной ограничении подвижности в области плеча, происходит замещение мягких тканей плотными фиброзными тканями, что приводит к нарушению циркуляции лимфы по лимфатическим сосудам мелкого и крупного калибра в области операции, головы, шеи. Это и является пусковым механизмом в развитии лимфатического отека.

При нарушении лимфоотока создаются условия повышенного давления внутри лимфатических сосудов, в результате чего происходит выход избыточной жидкости, содержащей большое количество белка, в окружающие ткани. На этом этапе в мягких тканях нет структурных изменений, и отек является преходящим.

В дальнейшем в тканях происходит распад белка и образование фибриновых и коллагеновых волокон, что проявляется в виде разрастания соединительной ткани в мышцах, фасциях, подкожной жировой клетчатке и коже. Такие изменения являются необратимыми и прогрессирующими.

Как проявляется и диагностируется лимфедема головы и шеи?

Лимфедема области головы и шеи может быть наружной и поражать кожу и мягкие ткани, и внутренней, с поражением слизистых оболочек, глотки и гортани. Однако обе эти формы носят прогрессирующий характер и приводят к функциональным нарушениям.

Наиболее частыми жалобами при отеке являются нарушение глотания (68%) и дыхания (39%).

Наружная лимфедема области головы и шеи проявляется в виде видимого отека мягких тканей в этой области, при этом наиболее часто поражается область шеи и подбородочная область. При данных локализациях степень поражения может быть оценена субьективно и объективно путем пальпации и визуального осмотра. Также существуют специальные шкалы для оценки степени лимфедемы области головы и шеи.

В настоящее время лимфедема области головы и шеи зачастую остается без внимания. Оставленная под динамическое наблюдение, нелеченная лимфедема области головы и шеи постепенно переходит в стадию фиброза, что приводит к косметическим, функциональным и психологическим осложнениям, которые часто являются необратимыми, приводя к дискомфорту и проблемам, связанные с речью, дыханием, глотанием. Большинство международных исследований показали, что раннее выявление и начало терапии приводит к лучшему результату.

Как лечится лимфедема области головы и шеи?

Полная противоотечная терапия (complete decongestive therapy (СDT)) является золотым стандартом в лечении лимфедемы всех локализаций. Она включает в себя ЛФК, компрессионную терапию, мануальный лимфодренаж и уход за кожей.
В лечении лимфедемы области головы и шеи ведущую роль играет мануальный лимфодренаж. Противопоказаниями к данной методике являются: гипертиреоидизм, гиперчувствительный каротидный синус, жизнеугрожающие формы аритмии, атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозом более 50%, тромбоз вен верхней половины туловища и верхних конечностей, острый постлучевой дерматит, наличие в анамнезе множества транзиторных ишемических атак.

Компрессионная терапия зачастую трудно достижима технически в случаях лимфедемы области головы и шеи. По данным авторов, давление должно быть легким. Увеличение степени давления на области отека в области лица и шеи зачастую приводят увеличению скорости прогрессирования лимфедемы и формированию фиброзных изменений. В настоящее время в продаже имеются специальные готовые компрессионные изделия на область головы и шеи, которые позволяют достичь нужного уровня давления.

Применение специального комплекса ЛФК для области лица, шеи, верхнего плечевого пояса и верхней половины грудной клетки также является неотъемлемым компонентом в лечении лимфедемы. Она позволяет увеличить объем движений в суставах, проводить профилактику фиброзных осложнений и тугоподвижности, которые, зачастую приходят вместе с лимфедемой. Помимо этого, выполнение комплекса ЛФК позволяет компенсировать слабость мышц, которая развивается в результате приема размягченной и жидкой пищи, нарушений речи и ограниченной физической активности.

Для лечения лимфедемы области головы и шеи и осложнений, связанных с ней, широкое распространение получала низкоинтенсивная лазеротерапия (НИЛИ), низкочастотная магнитотерапия (НЧМТ).

Лекарственное лечение лимфедемы

Лечение лимфедемы требует комплексного, в том числе и медикаментозного подхода. Лекарственные препараты позволяют повысить тонус лимфатических сосудов, улучшить питание тканей и т.д. Однако медикаментозное лечение, без полной противоотечной терапии и других физиотерапевтических методик, зачастую не эффективно.

Группы препаратов для лечения вторичной лимфедемы:

Венотоники. Это лекарственные средства, механизм действия которых направлен на повышение тонуса вен и лимфатических сосудов, увеличивая силу и частоту их сокращений. Это приводит к улучшению микроциркуляции, уменьшению отеков. Этими же свойствами обладают и венотоники растительного происхождения, на основе конского каштана.
Ангиопротекторы. Данные препараты увеличивают устойчивость внутренней стенки сосудов к действию повреждающих факторов, уменьшают проницаемость капилляров для токсинов и вредных веществ, повышают эластичность сосудов, снижая их ломкость. Помимо этого эти препараты расширяют сосуды, что улучшает питание тканей и способствует обогащению кислородом.
Ферментные препараты. Это комплексное лекарственное средство, которое уменьшает тромбообразование, уменьшает отеки, воспаление, стимулирует иммунную систему.
Гомеопатические средства. Препарат ускоряет движение лимфы по сосудам.
Антиагреганты. Препятствуют склеиванию эритроцитов и тромбоцитов между собой и, соответственно, оказывают препятствие образованию тромбов. Назначаются эти препараты для профилактики тромботических осложнений лимфостаза.

Лечение назначается врачом-реабилитологом, строго индивидуально.

При наличие лимфедемы назначение мочегонных препаратов противопоказано. Они приносят лишь кратковременный эффект и в дальнейшем провоцируют прогрессирование отека.

Степанова А.М., Мерзлякова А.М., Ткаченко Г.А., Подвязников С.О. Лимфедема после комбинированного лечения опухолей головы и шеи. Опухоли головы и шеи. 2018;8(2):88-91.

https://doi.org/10.17650/2222-1468-2018-8-2-88-91
http://oncology-association.ru/files/clinical-guidelines-oncology/zno_ogsh.pdf
https://www.ahns.info/survivorship_intro/topical_review-lymphedema/
https://www.oncolink.org/cancers/head-and-neck/head-and-neck-cancer-survivorship/lymphedema-in-the-head-and-neck-cancer-patient
https://www.macmillan.org.uk/information-and-support/head-and-neck-cancers/coping/side-effects-and-symptoms/late-effects-head-and-neck/swelling-after-treatment.html