Периферическая полинейропатия на фоне системного лечения

Это токсическое поражение периферических нервов, выражающееся болевым синдромом, нарушениями чувствительности и движений.

Периферическая нейропатия (ПП) – одно из  специфических осложнений химиотерапии (ХТ). Она может не только ограничивать дозу цитостатиков, но и значительно снижать качество жизни пациентов. ПП является результатом повреждения периферических нейронов за счет воздействия нейротоксических цитостатиков.

От чего зависит развитие и степень выраженности периферической полинейропатии на фоне химиотерапии?

• от типа препарата;
• от разовой дозы;
• от кумулятивной (суммарной) дозы химиопрепарата.

При каких препаратах чаще всего возникает ПП?

Противоопухолевые препараты, наиболее часто вызывающие патологию со стороны нервной системы.

Влияет ли питание на развитие ПП?

В мае 2017г. было проведено исследование, направленное на изучение нутриентов как факторов риска в развитии нейропатии при химиотерапевтическом лечении. Целью этого исследования было выявление возможных недостатков в питательных факторах, которые могут быть использованы в будущем для предотвращения развития нейропатии, вызванной химиотерапией. Было рассмотрено несколько факторов риска, связанные с химиотерапией индуцированными периферическими нейропатия (CIPN), включая дефицит витамина B1, B6 и D и жирных кислот.

Авторы пришли к выводу, что недостаточное питание и дефицит витаминов группы В в рационе (витамин B1, B6 и B12, в частности) являются важным звеном в механизме возникновения полинейропатий. Кроме того, у пациентов, подвергшиеся химиотерапевтическому лечению, могут выявляться низкие значения  омега-жирных кислот (основные цис-полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 и омега-6). Также дефицит витамина D связан с развитием полинейропатии, вызванной химиотерапией.

Какие существуют факторы риска развития ПП?

• наличие нейропатии наследственного и приобретённого характера;
• наличие сахарного диабета;
• имеющийся алкоголизм;
• имеющаяся почечная и/или печёночная дисфункции;
• предшествующие курсы химиотерапии;
• ВИЧ – инфицировани;
• дефицит витамина В.

Почему возникает ПП?

Нервная клетка имеет сложное строение. Она переставляет собой звездчатое тело, внутри которого находится ядро, и отросток – аксон. Мембрана клетки, или миелиновая оболочка, проводит нервные импульсы, питает нервные волокна.

Точный механизм возникновения ПП не установлен. При химиотерапии препараты начинают взаимодействовать с белками мембраны и нарушают работу нервных клеток.

Когда возникают симптомы периферической полинейропатии?

Обычно через несколько недель или месяцев после начала лечения. В ходе химиотерапии могут поражаться центральная и периферическая нервная система. Повреждение головного мозга лекарственными препаратами отмечается очень редко – менее 3%, как правило, это не стойкое осложнение полностью регрессирует и в последующей жизни о себе не напоминает.

Повреждение периферических нервов – периферическую полинейропатию – более 60% пациентов испытывают от месяца до трёх после завершения химиотерапии, через полгода симптомы остаются у каждого третьего, каждому десятому ХТ оставляет неврологические последствия на всю жизнь.

Какие виды нейропатии бывают?

• Краниальная нейропатия: характеризуется клинической картиной лицевого неврита (боли, онемение подбородка или повышением чувствительности носогубного треугольника) – поражение лицевых нервов.
• Дистальная нейропатия: характеризуется нарушением иннервации конечностей, распространяющимся симметрично, начиная с кистей и стоп, постепенно распространяясь вверх.
• Чувствительная: онемение, извращенная кожная чувствительность, боль.
• Двигательная: снижение силы, неадекватность функции мышц, нарушение походки, мелкой моторики.
• Смешанная.
• Сегментарное нарушение вегетативной нервной системы: характеризуется резко изменяющимся на короткое время потоотделением, дрожью, усилением перистальтики и мочеиспускания, резким падением давления при вставании или похолодевшими руками.

Степени тяжести течения ПП

Парестезия – это один из видов расстройства чувствительности, характеризующийся спонтанно возникающими ощущениями жжения, покалывания, ползания мурашек.

Гипестезия – патологический процесс, который характеризуется нарушением чувствительности в нижних или верхних конечностях, лица, других частей тела.

Можно ли проводить профилактику ПП?

Данные рекомендации помогают оберегать периферическую нервную систему:

• откажитесь от курения, употребления алкоголя;
• пациентам с сахарным диабетом нужно все время контролировать количество сахара в крови;
• одновременно с началом ХТ рекомендовано применять нейротропные витамины, омега3 жирные кислоты, витамин Д (после проведения анализа крови на концентрацию витамина Д).

Лечение ПП на фоне ХТ

Общие рекомендации для пациентов и их родственников:

• Исходя из того, что чувствительность и координация нарушены, необходимо обезопасить себя от ожогов:
• пользоваться грубыми резиновыми перчатками для взаимодействия с горячей водой. По возможности придется купить посудомоечную машину;
• установить в доме смесители и краны с автоматизированной системой регулирования температуры жидкости с помощью термостатов;
• во время приготовления еды всегда использовать ручки, держатели и прихватки для сковородок и кастрюль.
• Также при наличие понилейропатии страдает походка и баланс, поэтому необходимо оберегать себя от падений:
• в ванной, душевой и туалете раскладываются эластичные коврики, чтобы не было слишком скользко;
• лучше убрать проводку, ковры и все, что препятствует свободному передвижению, обо что можно споткнуться;
• минимизировать самостоятельное передвижение по улицам за пределами дома;
• купить и пользоваться ортопедической обувью;
• в зимний период нужно передвигаться только по очищенным от снежной массы тропинкам;
• ночью пользоваться осветительными приборами.

Медикаментозная терапия

Единственный препарат, рекомендованный ASCO для лечения нейропатии после химиотерапии, – это антидепрессант ДУЛОКСЕТИН.

Дулоксетин не может быть использован у пациентов, принимающих тамоксифен.

Отдельным пациентам могут назначаться трициклические антидепрессанты, габапентин и гели, содержащие баклофен, амитриптилин и кетамин (БАК-гели).

Габапентин и прегабалин, часто использующиеся в терапии нейропатической боли различного генеза, не показали преимуществ в сравнении с плацебо при ПП.
Не удалось получить доказательств эффективности терапии ПХПН трициклическими антидепрессантами, поэтому в настоящее время они не являются препаратами выбора при данной патологии.
Опиоиды дают быстрый аналгезирующий эффект, однако обладают массой побочных эффектов, ограничивающих их использование, особенно в длительном режиме.

Кроме того всегда назначаются:

1. Витамины группы В
2. Ингибиторы холинэстеразы.

Пока химиотерапевтический агент действует (вводится и поражает периферические нервы), лечение ПП неэффективно.

Реабилитация при ПП на фоне химиотерапии

ЛФК играет одну из ведущих ролей в лечении полинейропатии на фоне ХТ. Основная задача ЛФК в случае полинейропатии  – уменьшить риски падения и травматизации.

• Было отмечено, что в лечении ПП очень эффективны упражнения на тренировку баланса.
• 6-недельных курс спортивной ходьбы помогает контролировать клинические проявления полинейропатии.
• ЛФК позволяет улучшить координацию, баланс, походку, мелкую моторику и ловкость

 Для лечения понинейропатии широко применяются и физиотерапевтические процедуры:

• низкоинтенсивная лазеротерапия на область кистей/стоп;
• низкочастотная магнитотерапия на область кистей/стоп;
• чрескожная электростимуляциявтечении кистей/стоп;
• акупунктура;
• массаж.

https://rosoncoweb.ru/news/oncology/2015/12/08-2/
https://www.oncokafedra.com/blog/%D0%BA%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%85%D0%B8%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B5%D0%B2%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D0%B9%D1%80%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%8F
https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2013/5/downloads/ru/031997-7298201354
http://chemocare.com/chemotherapy/side-effects/numbness-tingling.aspx