Нефротоксичность на фоне системного лечения

Нефротоксичность – это нарушение работы почек в результате химиотерапии. Изначально страдает канальцевый эпителий, впоследствии патологический процесс может затрагивать и клубочковый аппарат.

Нарушение функциональных способностей почек увеличивает все виды токсичности препаратов, которые выводятся почками или метаболизируются в них.
С повреждением почек в результате ХТ связывают также некоторые случаи  анемии.

Какие препараты вызывают нефротоксичность?

Цисплатин, карбоплатин; метотрексат; митомицин-С; циклоспорин; ифосфамид; золедронат; гемцитабин; интерфероны; производные мочевины (кармустин, ломустин, семустин, стрептозоцин); антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины и др.); Ингибиторы VEGF (бевацизумаб); интерфероны; адриамицин, памидронат блеомицин.

Кроме того, нефротоксичностью обладают некоторые рентгеноконтрастные препараты (поэтому при исследованиях с в/в контрастированиям доктора просят показать анализы на уровень креатинина крови), и обезболивающие (препараты группы НПВП).

Почему нефротоксичность развивается?

• непосредственное токсическое воздействие препаратов (цитотоксичность);
• аутоиммунный характер осложнения.

Степень токсического поражения почек цитостатиками зависит от дозы препарата и сопутствующей патологии почек, клиренса креатинина, величины диуреза, изменений метаболизма цитостатиков в печени.

Какие существуют факторы риска нефротоксичности?

Факторы, связанные с самим пациентом:

• женский пол;
• возраст старше 65 лет;
• нефротический синдром/гипоальбуминемия;
• обсутруктивная желтуха;
• острые/хронические заболевания почек;
• дегидратация (мало пьет);
• метаболические нарушения (рН мочи);
• полиморфизм генов CYP45, транспортных белков.

Почечные факторы:

• высокая скорость кровотока;
• высокая скорость обмена веществ в клетках почек• поглощение токсинов.

Лекарственно-обусловленные факторы:

• высокие дозы и длительный прием препаратов;
• прямое цитотоксическое действие препарата/метаболитов;
• комбинация нефротоксических препаратов;
• плохая растворимость с образованием внутриканальцевых преципитатов.

Как нефротоксичность диагностируется?

Маркеры поражения и функционального состояния почек (признаки почечной недостаточности):

• повышение уровня креатинина и мочевины (более чем в 2-3 раза);
• повышении уровня калия в крови (более 6 ммоль/л);
• снижении темпа диуреза (менее 25 мл/ч).

Основные симптомы нефротоксичности

• головная боль;
• слабость, утомляемость;
• тошнота, рвота;
• повышение артериального давления;
• отсутствие мочеиспускания или уменьшение количества выделенной мочи;
• отеки, особенно лица.

Срочно связаться с врачом, если наблюдается:

• повышение температуры тела выше 38^oС или выше, озноб;
• примесь крови в моче или невозможность мочеиспускания;
• боль или жжение во время мочеиспускании.

Как проводится профилактика нефротоксичности?

Назначается только лечащим врачом.

• При инфузии цисплатина обязательно проведение водной нагрузки, затем больной должен помочиться (не менее 100 мл), затем проводят инфузию цисплатина, после инфузии препарата дополнительно вводят еще растворы.
• Для снижения нефротоксичности – маннитол.
• Для торможения образования мочевой кислоты аллопуринол с 1 по 5 день.
• При развитии почечной недостаточности лечение больного проводят совместно с нефрологами.
• Цитопротектор этиол – есть данные, что препарат эффективен против различных цитостатиков, снижает риск развития органотропной токсичности, нефротоксичности и гематологической токсичности. При это он не снижает их противоопухолевую активность и обладает минимальным побочным действием.
• При повышении уровня креатинина, протеинурии (белок в моче (в норме его нет), цилиндрурии (появление цилиндров в моче), гематурии (появление эритроцитов в моче) противопоказано введение: цисплатина, метотрексата, митомицина с, проспидина, кармустина.  Дозы других препаратов снижают на 50%.
• Высокие дозы метотрексата вводят с предварительным введением бикарбоната натрия.

Общие рекомендации по профилактике и лечению нефротоксичности

• Ограничьте употребление соли.
• Употребляйте больше жидкости – для этой цели хорошо подходят чистая вода, супы, молочные коктейли, клюквенный морс. Разбавляйте соки водой.
• Оптимальное количество жидкости, которое нужно потреблять в течение суток – 1,5-2 л воды. Уточните у врача количество воды, необходимо ли вам выпивать больше или меньше этого количества.
• Продолжайте пить много жидкости несмотря на то, что в туалет придётся ходить чаще. Оптимальный водный баланс помогает организму правильно работать.

• Также для профилактики повреждения почек и мочевыводящих путей могут назначаться дополнительные инфузионнные растворы (капельницы).
• Во время лечения уро-и нефротоксичными препаратами производится регулярное определение электролитов в крови и моче (позволяют врачу судить о работе почек, а в случае нарушений – вовремя назначить терапию и скорректировать дозу химиопрепаратов для обеспечения меньшего повреждающего действия).
• Иногда для того, чтобы помочь почкам избавиться от токсичных продуктов, применяется диализ.

Диета

• Ограничение употребления белковой пищи, но ни в коем случае полностью не отказаться от нее, так как белок является важным составляющим всех клеточных структур организма. Животные белки заменяют на растительные аналоги.
• Из ежедневного рациона исключается жирная и жареная пища, копчёности, полуфабрикаты, газированные напитки, алкоголь, кофе и т.д.
• Вся еда должна готовиться на пару, запекаться без масла или вариться.
• Питаться нужно дробно и часто (небольшими порциями, по 5 - 6 раз в сутки).
• Нельзя отказываться от употребления жидкости, так как она способствует выведению патогенных микроорганизмов из мочевыводящего тракта. Необходимо выпивать не менее 2-х литров воды (за исключением больных, страдающих почечной недостаточностью).
• Ограничение, а лучше исключение соли. Поскольку из-за соли в организме задерживается жидкость, большое ее количество в пище провоцирует повышение кровеносного давления. Все это приводит к увеличению концентрации креатинина.

https://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/managing-side-effects/kidney-problems/?region=on
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5805816/
http://chemocare.com/chemotherapy/side-effects/nephrotoxicity-renal-toxicity.aspx
https://meduniver.com/Medical/onkologia/toksichnost_ximioterapii_dlia_pochek_i_mochevix_putei.html
http://rassc.org/ru/recommendations/pochechnye-i-pechenochnye-oslozhneniya
https://openhematology.ru/wp-content/uploads/2018/03/%D0%91%D1%83%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%88%D0%B5%D0%B2%D0%B0-%D0%95.%D0%92.-%D0%9F%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA-%D1%83-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D1%81-%D0%BE%D0%BD%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%BC%D0%B8-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8-.pdf