общая информация

Лучевой проктит

Лучевой проктит – воспалительная патология прямой кишки, развивающаяся на фоне радиационной терапии рака тазовых органов. Это неспецифический воспалительный процесс, развивающийся в слизистой оболочке прямой кишки.

Основная причина – воздействие ионизирующей радиации при проведении лучевой терапии по поводу рака органов малого таза. Лучевой проктит является наиболее распространенной формой радиационного поражения кишечника, встречающейся в проктологии. Поскольку около 60% пациентов с онкопатологией органов малого таза получают лучевую терапию, распространенность поражения прямой кишки у данной группы больных очень высока: лучевой проктит диагностируют примерно у 12% лиц, получающих радиационное лечение.

Основные причины лучевого проктита

Лучевой проктит всегда является осложнением радиационной терапии онкопатологии органов малого таза.

Радиационное повреждение прямой кишки возникает в том случае, когда суммарная очаговая доза излучения превышает 50 Гр (это толерантная доза, при которой частота поздних осложнений составляет около 5%). Вероятность патологии напрямую коррелирует с дозой облучения: риск развития лучевого проктита возрастает до 50% уже при показателе 65 Гр.

Чаще наблюдается при лучевой терапии рака шейки матки, прямой кишки, анального канала.

Почему развивается лучевой проктит?

Воздействие радиационного излучения приводит к нарушению процессов деления и созревания эпителия прямой кишки, приводит к атрофии клеток.
В результате этого происходит неспецифическое воспаление слизистой и подслизистого слоя, в процесс может быть вовлечен и мышечный слой.
Изменения происходят и в сосудах: развивается хроническое нарушение кровообращения в данной области, трофическим изменениям и рубцовому стенозированию. Недостаточная микроциркуляция часто становится причиной некрозов, язв, которые могут осложниться кровотечением, перфорацией, формированием свищей прямой кишки.

Когда развивается лучевой проктит?

Лучевой проктит может быть ранний – возникает в первые 3 месяца после лучевой терапии и поздний (возникает позднее этого срока).

Какие существуют факторы риска развития лучевого проктита?

лучевая терапия области таза в дозе более 45 Гр;
низкий ИМТ (небольшая толщина подкожно-жирового слоя);
дефекты иммунитета (СПИД, сопутствующая химиотерапия и другие);
пожилой возраст;
наличие в анамнезе абдоминальных оперативных вмешательств (риск спаек);
артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
воспалительные неинфекционные заболевания кишечника;
воспалительные заболевания других тазовых органов;
другие факторы риска (например, коллагеноз сосудов, пигментная ксеродерма, синдром Коккейна).

Какие основные симптомы лучевого проктита?

Для ранней формы лучевого проктита:

болезненные позывы на дефекацию;
боль носит приступообразный характер и усиливается после опорожнения кишечника;
зуд и дискомфорт в области заднего прохода;
из прямой кишки выделяется слизь, что является признаком воспаления слизистой оболочки кишечника; иногда имеют место кровянистые выделения, указывающие на тяжелое течение заболевания.

Помимо местных симптомов, лучевой проктит сопровождается общими клиническими проявлениями: слабость и повышение температуры тела.

Все симптомы ранней формы патологии обычно регрессируют спустя несколько дней после окончания противоопухолевой терапии. Однако через определенное время лучевой проктит может рецидивировать, а клиническая симптоматика часто возвращается в прежнем объеме.

Поздняя форма лучевого проктита:

Поздние лучевые поражения кишечника развиваются примерно в 10% случаев. При этом латентный период (промежуток времени между облучением и возникновением симптоматики) может длиться от нескольких недель до 5-10 лет.

постоянные боли в области прямой кишки,
частый стул небольшими порциями,
развитие стеноза с явлениями частичной непроходимости.

Возможно малосимптомное течение поздней формы лучевого проктита. В таком случае заболевание проявляется наличием слизи в кале и периодическим болевым синдромом в левой подвздошной области и в проекции прямой кишки.

На фоне лучевого проктита могут развиваться различные осложнения: кишечное кровотечение, язвы и эрозии, стеноз прямой кишки. Именно стриктура кишечника считается наиболее грозным и неблагоприятным осложнением с точки зрения прогноза.

Если на фоне лучевой терапии рака органов малого таза появляются слизистые или кровянистые выделения из анального отверстия, сопровождающиеся тенезмами и болью в области прямой кишки, это позволяет заподозрить лучевой проктит.

Как лечится лучевой проктит?

Группа радиационной терапии онкологических заболеваний (Radiation Therapy Oncology Group, RTOG) и Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) предприняли попытку классифицировать подходы к лечению радиационного проктита (РП), взяв за основу ступенчатую систему прогрессии симптомов (от отсутствия симптомов до фатальных осложнений).

КЛАСС	СИМПТОМЫ	ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
0	Нет симптомов РП	Нет
1	Иногда императивные позывы, испражнения менее 5 раз в день, тенезмы и случайные боли, поверхностное изъязвление площадью менее 1 см2, легкие стриктуры, скрытые кровотечения или небольшие ректальные выделения крови.	Амбулаторное наблюдение и лечение без изменения образа жизни.
2	Периодические тенезмы, боли, императивные позывы. Стул более 5 раз в день. Поверхностные изъязвления более 1 см2, случающиеся время от времени кровотечения, умеренные стриктуры.	Амбулаторное лечение с некоторым изменением образа жизни.
3	Стойкие позывы и персистирующие боли. Глубокие язвы, постоянные кровотечения, тяжелые стриктуры.	Амбулаторное лечение с некоторым изменением образа жизни.
4	Упорные тенезмы и неконтролируемые боли, обильное кровотечение, перфорация, свищ, полная обструкция.	Длительная госпитализация и/или серьезное хирургическое вмешательство.
5	Сепсис, полиорганная недостаточность и смерть, непосредственно связанная с облучением.	Отделение реанимации. Фатальные осложнения. Смерть связана непосредственно с излучением.

При лечении лучевого проктита важно уменьшить негативное влияние ионизирующего излучения, которое приводит к запуску лучевых реакций.

Коррекция диеты: диета при данном заболевании предусматривает полное исключение острой, соленой и кислой пищи, а также алкоголя, ограничение растительной пищи и сладких продуктов. Пищевой рацион при лучевом проктите должен содержать нежирное мясо, супы на бульонах без жира и кисломолочные продукты. Если симптомы заболевания регрессируют на фоне эффективного лечения, то диета может быть расширена.

Больным назначают витамин С, витамины группы В, а также антигистаминные препараты.

При наличии выраженного воспаления и идентификации инфекционного возбудителя проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию (в том числе, с использованием сульфаниламидных средств, глюкокортикоидов и облепихового масла).

Местная терапия является важным компонентом комплексного лечения лучевого проктита. Данный вид помощи в первую очередь предусматривает очищение кишечника и ликвидацию локальных воспалительных процессов: в период обострения пациентам показаны клизмы с раствором колларгола или отваром ромашки.

Эффективными считаются масляные микроклизмы на основе рыбьего жира или винилина. Эти процедуры проводят после использования слабительных средств или очистительных клизм.

Высокоэффективно назначение свечей.

Хороший эффект при лечении лучевого проктита дает теплый душ в области прямой кишки или сидячие ванны с использованием перманганата калия. Также целесообразно местное лечение глюкокортикостероидами, ректальными суппозиториями с месалазином и анестетиками.

При развитии осложнений, таких как формирование свищей и сужений кишечника, используются хирургические методы лечения, в том числе реконструктивные вмешательства на прямой кишке.

Как проводить профилактику лучевого проктита?

Основной метод профилактики – использование современных методик и протоколов лечения онкозаболеваний органов малого таза, которые оказывают меньший негативный эффект на здоровые ткани.

Также в целях профилактики рекомендуется:

вовремя лечить заболевания ЖКТ, воспаление аноректальной зоны (при проктите – лечение медикаментами, свечами);
правильно питаться, не злоупотреблять жирной, жареной, острой пищей;
отказаться от курения, алкоголя;
следить за гигиеной половых органов.

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/proctitis/symptoms-causes/syc-20376933
https://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/rad_proctitis_cpg_2018.pdf
https://proctoinfo.ru/vidy/proktit/simptomy-i-lechenie-pri-luchevom-proktite.html