Лейкопения (нейтропения)

Нейтрофилы – это лейкоциты, которые помогают бороться с инфекцией. Нейтропения – это снижение уровня нейтрофилов.

Данное осложнение, как привило, возникает на 7-14 день после введения ХТ и в хорошем случае, само разрешается к 21 дню. Когда показатель нейтрофилов падает ниже определённого уровня, могут развиться бактериальные осложнения.

Чем опасна нейтропения?

развитие бактериальных осложнений;
необходимость откладывать очередной курс химиотерапии;
необходимость снижать дозу химиотерапевтических препаратов, что негативно влияет на результаты лечения;
фебрильная нейтропения без подобающего лечения может стать причиной развития жизнеугрожающих состояний вплоть до летального исхода.

Нижний предел нормы уровня нейтрофилов крови составляет примерно 2000/мм3. Уровень нейтрофилов ниже указанного считается нейтропенией, которая классифицируется в зависимости от степени тяжести.

Какие существуют степени тяжести нейтропении?

легкая (1000–1500/мкл);
умеренная (500–1000мкл);
тяжелая (<500/мкл).

Основные симптомы нейтропении

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ	ПРОЯВЛЕНИЯ
ЛЕГКАЯ	Обычно протекает бессимптомно, возможны эпизоды вирусной или бактериальной инфекции, хорошо поддающейся стандартной терапии.
СРЕДНЯЯ	Частые рецидивы гнойной инфекции. Ослабление защитных сил организма приводит к частым ОРВИ, ангинам и другим острым заболеваниям вирусной или бактериальной природы возникновения.
ТЯЖЕЛАЯ (агранулоцитоз)	Характеризуется язвенно-некротическими процессами, тяжелыми вирусными, грибковыми или бактериальными поражениями, симптомами интоксикации. Повышается риск развития сепсиса и смертности за счет неадекватно подобранной терапии.

Самое грозное осложнение нейтропении – фебрильная нейтропения. Это сочетание лихорадки со снижением количества нейтрофилов; не менее чем двукратное за сутки повышение температуры тела >38,0°С, либо однократное повышение температуры >38,3°С при содержании нейтрофилов <0,5×10⁹ / л.

Основные причины нейтропении

Некоторые препараты могут вызвать сбои в работе костного мозга, снижая выработку нейтрофилов.
Некоторые формы опухоли влияют непосредственно на костный мозг (в том числе лейкемия или лимфома), и могут вытеснить нормальные клетки костного мозга.
Лучевая терапия также может повлиять на костный мозг, особенно если происходит облучение обширных участков тела или костей в области таза, ног, груди или живота.

Какие основные схемы лечения приводят к развитию нейтропении?

Схемы химиотерапии с высоким риском фебрильной нейтропении (более 20%):

Рак молочной железы: оксорубицин, циклофосфамид / паклитаксел 1 раз в 2 нед
Рак мочевого пузыря: метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин, паклитаксел, цисплатин
Рак шейки матки: паклитаксел, цисплатин
Немелкоклеточный рак лёгкого: доцетаксел, карбоплатин
Мелкоклеточный рак лёгкого: циклофосфамид, доксорубицин, этопозид
Рак желудка: доцетаксел, фторурацил, цисплатин
Рак яичников: топотекан 1,5 мг / м2 (1–5-й дни)
Опухоли яичка: этопозид, ифосфамид (+ месна), цисплатин
Опухоли головы и шеи: паклитаксел, ифосфамид, цисплатин
Саркомы: доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин

Симптомы фебрильной нейтропении

На фоне резкого падения абсолютного количества нейтрофилов (это показатель меньше 500) или гранулоцитов (это показатель меньше 1000), наблюдается резкий рост температуры тела больного до 38 °C и более.
Общее падение тонуса всего тела, вплоть до астенического синдрома тяжелой степени выраженности.
Мелкий тремор (непроизвольное мелкое дрожание частей тела).
Учащение сердечного ритма.
Снижение артериального давления. Такое проявление способно привести к шоковому состоянию или сердечно-сосудистому коллапсу.
Возможно сильное потоотделение.

Существуют ли факторы, повышающие риск развития фебрильной нейтропении?

возраст более 65 лет;
женский пол;
не проводилась антимикробная профилактика;
поздняя стадия заболевания;
уже были эпизоды ФН;
имеются тяжелые сопутствующие заболевания;
тяжелое общее состояние пациента;
имеются открыты раны или инфекции;
недостаточное питание;
химио-лучевая терапия;
поражение опухолью костного мозга;
гемоглобин ниже 120 г/дл

Возникновение симптомокомплекса фебрильной нейтропении является прямым основанием для проведения ряда диагностических процедур и немедленного (в течение 1 часа) назначения антибактериальной терапии. Немедленно обратиться к врачу!

температура 38 градусов и выше;
озноб, пот;
кашель или одышка;
боль в горле или язвы в полости рта;
покраснение или припухлость кожи;
жидкий стул;
затруднённое мочеиспускание – возросшая частота или ощущение жжения;
влагалищные выделения или зуд;
симптомы типа гриппозных;
болезненность места введения иглы капельницы, шприца или другого устройства, через которое медикаменты поступаютворганизм.

Лечение и профилактика нейтропении

Для профилактики развития фебрильной нейтропении (ФН) и ее лечения назначаются колониестимулирующие факторы (КСФ). Рекомендации по назначению КСФ:

При развитии ФН обязательным является назначение системных антибиотиков (внутривенно) широкого спектра (у пациентов с низким риском тяжелых инфекций – возможны таблетки). Назначение Г-КСФ не заменяет назначение системных антибиотиков.
Перед каждым курсом химиотерапии следует оценивать индивидуальные факторы, которые могут повышать риск ФН (см.выше).
Применение КСФ следует назначать при повышенном риске ФН и/или при использовании определенных режимов химиотерапии (см.выше).
Оценка факторов риск проводится непосредственно перед началом курса химиотерапии.
Применение таргетных препаратов (цетуксимаб, бевацизумаб, ретуксимаб) в комбинации с цитостатиками повышает частоту развития ФН! Назначаются КСФ!
Профилактическое применение КСФ рекомендуется, если риск ФН при проведении ХТ ≥ 20%. Если вероятность ФН ниже - оцениваются индивидуальные факторы риска.
Если химиотерапия носит паллиативный характер, следует обсудить выбор менее миелосупрессивной комбинации или изменить дозы/режим введения препаратов для профилактики риска развития ФН.
Обязательное назначение КСФ при интенсивных режимах химиотерапии.
Лечение препаратами КСФ следует проводить при наличии фебрильной нейтропении и неэффективности антибиотиков. Это может снижать вероятность развития инфекционных осложнений и смерти от них у больных с крайне высоким риском угрожающих жизни инфекций на фоне фебрильной нейтропении, таких, как сепсис или септический шок.

Наиболее эффективные препараты в настоящее время: филграстим, ленограстим и пэгфилграстим.

Как защитить себя при низких лейкоцитах?

Часто мойте руки: как минимум 10 секунд, до и после туалета, а также перед едой.
Каждый день принимайте тёплый душ; вытирайтесь досуха.
Пользуйтесь увлажняющими кремами для кожи.
Соблюдайте гигиену полости рта; зубная щётка должна быть мягкой.
Проводите профилактику запоров: старайтесь, чтобы стул был ежедневным.
После дефекации хорошо очищайте участок вокруг заднего прохода. Женщины должны подтираться в направлении спереди к заднему проходу.
В случае острой нейтропении секса следует избегать. Во время секса рекомендуется применять водорастворимые смазывающие вещества и соблюдать личную гигиену после него.
Для профилактики травматизации используйте перчатки при уборке дома и работе в саду.
Избегайте солнечных ожогов.
Обязательно сообщите своему врачу, что у вас низкие лейкоциты.

Чего лучше избегать при нейтропении?

мест скопления людей или посещения общественных мест;
каких-либо прививок без разрешения онколога;
контактов с людьми, недавно получившими прививку живой вакцины;
соприкосновения с фекалиями домашних животных или с материалом, на котором они мочатся/опорожняются;
проведения стоматологических процедур без разрешения онколога;
употребления в пищу сырой рыбы или мяса, непрошедшего достаточной кулинарной обработки; посещения ресторанов с шведским столом;
маникюра, педикюра.

Не существует ни одной диеты, способной поднять уровень лейкоцитов.

Не стоит надеяться на народные средства.

Общие рекомендации по питанию при нейтропении

Рекомендуется проверять сроки годности продуктов, избегать просроченных.
Рекомендуется отказаться от банок, которые вздуты, повреждены.
Не рекомендуется хранить оттаявшие продукты.
Рекомендовано хранить горячие продукты горячими, а холодные – холодными.
Рекомендуется избегать старых, измельчённых, или поврежденных фруктов и овощей.
Рекомендуется мясо, птицу, рыбу подвергать тщательной тепловой обработке.
Рекомендуется тщательно промывать фрукты, овощи.
Не рекомендуется есть сырые яйца и рыбу.

Питание при нейтропении

Ссписок составлен на основании рекомендаций Американской Ассоциации гематологов, адаптирован для РФ.

ПРОДУКТЫ	РАЗРЕШЕНО	ЗАПРЕЩЕНО
МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ	Пастеризованное молоко, йогурт, произведенный из пастеризованного молока, пастеризованные немолочные продукты из сливок, упакованное мороженое, замороженный йогурт, щербет, замороженные десерты без орехов и изюма, творог, сыры чеддер, моццарелла, пармезан, швейцарский.	Непастеризованные молочные продукты, мороженое, замороженный йогурт из аппаратов, мягкие сыры: острый чеддер, камамбер, фета, горгонзола, из козьего молока, рокфор, сыр с плесенью (если хорошо не приготовлено), любой сыр, содержащий овощи, травы или приправленный перцем чили, перцы (если хорошо не приготовлено), нарезанный сыр, холодные закуски.
МЯСНЫЕ ПРОДУКТЫ, РЫБА, МОРЕПРОДУКТЫ	Хорошо приготовленные говядина, свинина, ягненок, рыба, домашняя птица, самодельные салаты из мяса и морепродуктов, приготовленное, обработанное, копченое мясо: бекон, хот-доги, колбаса.	Недоваренные мясо, говядину, свинину, ягненка, рыбу, домашнюю птицу, мясо на кости, покупные салаты, продукты из охлажденной рыбы, сырое мясо.
ЯЙЦА	Вкрутую.	Сырые или недоваренные.
СУПЫ	Свежеприготовленный или охлажденный домашний суп.	Холодные вегетарианские или фруктовые супы.
ФРУКТЫ	Апельсины, грейпфруты, мандарины, бананы, дыни, приготовленные, замороженные или консервированные фрукты, пастеризованные фруктовые соки, консервированные или в вакуумной упаковке жареные орехи.	Любые неперечисленные фрукты, любые свежевыжатые непастеризованные соки, квас, сырые сухофрукты.
КАРТОФЕЛЬ И ГАРНИРЫ	Любой приготовленный картофель, лапшу, рис, макароны.	Покупные готовые к употреблению картофель фри и запеченный картофель.
МУЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ	Пакованный хлеб, сдобы, печенье.	Печенья, пироги, торты, которые нуждаются в охлаждении, например, с заварным кремом и т.п., неупакованный хлеб, сдобы, печенье.
СОУСЫ, ПРИПРАВЫ, ЗАПРАВКИ	Готовые майонез и приправы к салатам.	Приправы к салату, сделанные из смесей, содержащих травы/специи.
НАПИТКИ	Алкогольные напитки (после согласования с врачом), пастеризованные фруктовые соки, кипяченая вода.	Непастеризованные фруктовые соки, вода в бутылках, квас, пиво домашней варки.
ДРУГОЕ		Травяные пищевые добавки, пивные дрожжи.

Реабилитация при нейтропении

Выполнение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки на фоне химиотерапии уменьшает длительность лейкопении.

http://rassc.org/ru/oslozhneniya/nejtropeniya/37-neutropeniaincancer-patients-risk-factors-and-management
http://rassc.org/ru/oslozhneniya/nejtropeniya/38-koloniestimuliruyushchie-faktory-v-onkologii
http://rassc.org/ru/oslozhneniya/nejtropeniya/39-prevention-of-febrile-neutropenia
https://rosoncoweb.ru/calculators/febrile_neutropenia/
https://www.cancer.net/coping-with-cancer/physical-emotional-and-social-effects-cancer/managing-physical-side-effects/neutropenia
https://www.cdc.gov/cancer/preventinfections/pdf/neutropenia.pdf