Синдром анорексии-кахексии

«Плоть исчезает, на ее место выступает влага… плечи, ключицы, грудь, пальцы словно тают. Это состояние – лицо смерти» (Гиппократ).

Синдром анорексии-кахексии – это многофакторный синдром с нарастающей потерей массы скелетной мускулатуры (с потерей жировой ткани или без нее) в результате снижения потребления пищи и дисбаланса метаболических процессов в организме, что сопровождается нарушениями белкового и энергетического обмена.

Такие изменения являются необратимыми и приводят к прогрессивному ухудшению функционального статуса пациента. По данным статистики, от 20 до 50 % онкологических больных умирают в результате развития синдрома анорексии-кахексии. При этом потеря массы тела более чем на 80 % происходит в последние 2 нед. жизни онкологического больного.

С 2000 г. синдром анорексии-кахексии считают независимым маркером, определяющим выживаемость онкологических больных, особенно для пациентов с благоприятным прогнозом (хороший объективный статус, ранние стадии заболевания).

По данным многочисленных исследований, распространенность синдрома анорексии-кахексии среди пациентов с диссеминированным раком составляет 60-80 %.

Распространенность в зависимости от заболевания

• рак желудка – до 87%;
• рак поджелудочной железы – до 83%;
• немелкоклеточный рак легкого – до 61%;
• рак толстой кишки, предстательной железы, мелкоклеточный рак легкого – до 57%;
• рак молочной железы – до 36%.

У мужчин проявления раковой кахексии, как правило, более выраженны, чем у женщин. 

Ни размер опухоли, ни распространенность метастатического процесса не влияют на выраженность кахексии. 

Последствия синдрома анорексии-кахексии

• нарушение физического, функционального и психологического статуса;
• ухудшение переносимости лечения;
• уменьшение ответа на лечение;
• ухудшение качества жизни; 
• снижение выживаемости. 

Стадии синдрома анорексии-кахексии

Диагностика

Для установления диагноза кахексии необходимы пять составляющих: 

• истощение запасов мышечной массы и силы; 
• анорексия или уменьшение потребления пищи; 
• наличие катаболических маркёров; 
• функциональные нарушения; 
• психосоциальные последствия. 

Чётких рекомендаций относительно алгоритма диагностики синдрома анорексии-кахексии не существует.

• АНОРЕКСИЯ: Одним из основных предвестников кахексии является анорексия, которая связана с уменьшением объема потребляемой пищи (например, нарушение вкуса и обоняния, снижение моторики: тошнота, рвота, быстрое насыщение, запор).
• КАТАБОЛИЗМ: Комплекс нарушений, обусловленных использованием тканевых белков для покрытия высоких энерготрат (в первую очередь, мышечных) и липидов из жировых депо. Этот процесс происходит преимущественно засчет опухолевого метаболизма, системного воспаления. Лучший метод – анализ уровня С-реактивного белка, что определяет выраженность белкового истощения. Мониторинг С-реактивного белка позволяет своевременно предотвратить развитие питательной недостаточности, а также осуществлять контроль проводимой нутритивной поддержки. 
  Этот показатель мало информативен при прогрессировании заболевания или на фоне проведения ХТ.
• ФИЗИЧЕСКИЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Врач оценивает при помощи специальных опросников, насколько физическое и психологическое состояния пациента влияют на способность принимать необходимый объем пищи и скорость потери массы тела. 
• ОБЩИЙ ОСМОТР: смотрят на тургор кожи, степень обезвоживания. Особый акцент на  диагностику состояния жировой и мышечной массы (височная область, дельтовидные и четырёхглавые мышцы), оценку тонуса мышц при пальпации, наличие периферических отёков или асцита.

Пациенты с ожирением имеют высокий индекс массы тела, следовательно, критерий снижения массы тела теряет свое диагностическое значение, что приводит к «ложной» уверенности об отсутствии синдрома анорексии-кахексии.

• ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, уровень С-реактивного белка, глюкоза, мочевина и креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин.

Лечение

Лечение – только под контролем врача!

Основная цель лечения – сокращение темпов или прекращение дальнейшей потери массы тела и скелетной мускулатуры.

Пациенты и члены семей должны знать, что увеличение потребления калорий не сможет остановить основной процесс, а анорексия и кахексия отличаются от голодной смерти и являются нередкими симптомами онкологических заболеваний.

Оптимизация лечения основных причин анорексии – тошноты, запора, изменений вкуса, одышки, депрессии – может привести к значительному улучшению состояния. Лечение таких пациентов необходимо начинать с выбора нутритивной поддержки – процесса обеспечения адекватного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Эти методы включают в себя парентеральное, энтеральное питание или их комбинацию (энтеральное + парентеральное). 

При выборе типа питания необходимо учитывать, что парентеральное питание увеличивает риск инфекционных и метаболических осложнений. 

Энтеральное питание не всегда компенсирует суточные потребности в калориях из-за вкусовых нарушений или анорексии. Однако именно этот тип питания позволяет сохранить слизистый барьер, обеспечить иммунную защиту кишечника и способствует поддержанию физиологических сигналов между ЖКТ и гипоталамусом. Энтеральное питание связано с минимальным спектром побочных эффектов. 

Общие рекомендации

• частые приёмы небольших количеств высококалорийной пищи (например, яйца, жидкие пищевые добавки);
• для улучшения питания следует выбирать блюда, которые требуют меньших усилий при приготовлении (например, в микроволновой печи), чтобы пациент самостоятельно смог себе приготовить;
• между приемами пищи – препараты для энтерального питания; вводятся путем сиппинга;
• парентералное питание назначается индивидуально.

Лекарственная терапия

• Противоболевая терапия. 
• Энтеральное питание с высоким содержанием белка в малом объеме (100-200 мл). 
• Парентеральное питание (три-в-одном). 
• Омега-3 жирные кислоты для коррекции метаболических расстройств. Это способствует ослаблению мышечного протеолиза, положительно влияет на жировой и белковый метаболизм. 
• Глюкортикоиды. Хорошо известны как препараты, стимулирующие аппетит у онкологических больных. На сегодняшний день нет чётких рекомендаций касательно оптимальных доз и продолжительности лечения, больше рекомендаций за лечение коротким курсом – не более 2 недель.
• Прогестагены (мегестрола ацетат) – синтетический прогестаген. При синдроме анорексии-кахексии он благотворно влияет на аппетит и общий вес. Однако это никак не влияет на качество жизни или увеличение мышечной массы тела.

Важно вести борьбу с гастропарезом. Гастропарез и раннее насыщение успешно устраняют с помощью коррекции диеты, например, путём частого дробного (небольшими порциями) приёма пищи в течение дня, а также назначением прокинетиков (метоклопрамид и  т.д.).

Другое

• спазмолитики;
• ферменты;
• слабительные;
• антиэметики (антагонисты NK1- и 5-HT3-рецепторов);
• парентеральные препараты железа на основе карбоксимальтозы.

Лечение синдрома анорексии-кахексии основано на мультимодальном подходе с привлечением врачей других специальностей (психолог или психиатр, специалист по противоболевой терапии, гастроэнтеролог, реабилитолог и др.)

Постепенно нарастающая физическая нагрузка безопасна  и эффективна  пациентов с синдромом анорексии-кахексии. Она уменьшая частоту развития сердечно-легочных осложнений, улучшает качество жизни и помогает нарастить мышечную массу (Grote M, et al., 2018).

http://rassc.org/ru/oslozhneniya/sindrom-anorektsii-kakheksi/56-sindrom-anoreksii-kakheksii-u-onkologicheskikh-bolnykh
http://rassc.org/ru/oslozhneniya/sindrom-anorektsii-kakheksi/55-loss-of-muscle-mass-in-the-end-of-life-in-patients-with-advanced-cancer
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2016/44.pdf