Экстравазация

Экстравазация – процесс случайного попадания лекарственных препаратов внутрикожно и / или в подкожную клетчатку в месте сосудистого доступа – "мимо вены".

По типу повреждающего действия все ХТ препараты делятся на: 

• кожно-нарывные:  доксорубицин, эпирубицин, винкристин, винбластин, таксаны ( паклитаксел, доцетаксел) и т.д.;
• раздражающие: дакарбазин, ифосфамид, фторурацил, цисплатин, оксалиплатин, карбиплатин, иринотекан, топотекан, этопозид и т.д.;
• не кожно-нарывные: циклофосфамид, метотрексат, блеомицин, гемцитабин и т.д. 

Дополнительно выделяют эксфолианты и воспалительные. 

Иногда даже в случае правильного введения некоторых цитостатиков могут  возникать реакции, напоминающие экстравазацию: эритема, чувство жжения вены, крапивница, зуд.

Препараты, вызывающие местные кожные реакции: аспаргиназа, цисплатин, даунорубицин, доксорубицин, эпирубицин, мелфалан и т.д.
Химические флебиты: кармустин, цисплатин, дакарбазин, эпирубицин, 5-фторурацил, гемцитабин, винорельбин и т.д.

Использованы рекомендации ESMO-EONS 2012 г., дополненные и адаптированные к условиям российского здравоохранения. 

Рекомендации по минимизации риска экстравазации 

• Если выбор периферического доступа затруднен – использовать подключичный катетер/порт.
• Для периферического доступа – «крупные вены» на предплечье. 
• Внутренняя поверхность запястья и вены нижних конечностей НЕ должны использоваться для введения ХТ.
• Пункции периферических вен выше локтевой ямки, а также вен тыльной поверхности кисти НЕ рекомендуются. 
• Избегать пункции вен в области лимфедемы. 
• Пункция вен со стороны мастэктомии остается предметом дискуссии.
• Иглы типа «бабочка» НЕ должны использоваться для ХТ кожно-нарывного действия. Предпочтительнее использование  катетеров типа "браунюля». 
• Для препаратов кожно-нарывного действия с длительным периодом инфузии (12-24 часа) – использовать подключичный катетер/порт.

Терапия при экстравазации

При первых признаках экстравазации необходимо сообщить об этом лечащему врачу.

• С помощью шприца удалить максимальное количество жидкости через катетер в зоне инфильтрации. Не давить на зону инфильтрации!
• Очертить зону инфильтрации и выполнить УЗИ мягких тканей в этой области. В дальнейшем оценивать по этим параметрам динамику процесса.
• Иммобилизовать верхнюю конечность с помощью косыночной повязки. Ограничить движения. При возможности придать возвышенное положение. 
• Локальное введение кортикостероидов не рекомендованы. Возможно нанесение мазей с глюкокортикоидами 3 раза в сутки на область экстравазации.
• С целью снижения воспалительной реакции и обезболивания назначаются препараты группы НПВС. 
• Снижению болевого синдрома способствуют аппликации 10 %-ного раствора лидокаина в виде холодного компресса или орошения аэрозольным спреем. 
• Местно применяют 30-99 %-ный раствор ДМСО 2 раза в день на протяжении  14 дней (без втирания и укрытия стерильным перевязочным материалом).

ДМСО может вызывать локальное покраснение в месте нанесения, что  говорит о правильности и своевременности применения. 

ДМСО должен быть нанесен как можно быстрее при экстравазации: антрациклинами (доксорубицин, эпирубицин), митомицином С, производными платины (цисплатин, карбиплатин, оксалиплатин). 

• Гиалуронидаза – энзим, вызывающий деградацию гиалуроновой кислоты,  улучшающий абсорбцию препаратов, попавших под кожу. Применяется  при экстравазации виналкалоидов (винкристин, винбластин).
• Дополнительно возможно назначение антигистаминных препаратов. 

При не разрешившихся более 10 дней некрозах проводится хирургическое  лечение. Только треть всех экстравазаций осложняется изъязвлением. 

Кроме того, для улучшения заживления области экстравазации, улучшения микроциркуляции назначаются:

• низкоинтенствная лазеротерапия;
• низкочастотная магнитотерапия.

В более поздние сроки возможно добавление в комплекс реабилитации массажа.

https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-46.pdf
https://www.esmo.org/content/download/14414/256381/file/ESMO-ASCO-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8.pdf
https://www.beatson.scot.nhs.uk/content/mediaassets/doc/Extravasation%20guidance.pdf
https://www.england.nhs.uk/midlands/wp-content/uploads/sites/46/2019/05/management-extravasation-of-a-systemic-anti-cancer-therapy-including-cytotoxic-agents.pdf