Образец заявления

Главному врачу ЛПУ (ФИО) от Иванова Ивана Ивановича (паспортные данные, номер страхового полиса, почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу выдать направление на специализированное (оперативное) лечение в (полное название медицинской организации, подведомственной федеральным органам исполнительной власти) на основании предоставленной возможности выбора медицинской организации и врача в соответствии с пунктом 3 статьи 10 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Одновременно государством гарантируется соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, а также качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования согласно пунктам 4, 5 статьи 4 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Дата. Подпись