Библиотека
онкологического пациента
Рак поджелудочной железы общая информация

Тошнота и рвота на фоне комбинированного лечения

Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химиотерапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.

Почему тошнота и рвота возникают на фоне химиотерапии?

Рвота контролируется рвотным центром, расположенным в головном мозге. При химиотерапии сигнал в мозг поступает одним из двух способов:

  • непосредственная стимуляция определенной области мозга;
  • стимуляция определенной области желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, тонкая кишка).

Влияние химиотерапии на желудок и желудочно-кишечный тракт происходит в первые сутки химиотерапии за счет действия на серотониновые рецепторы, что может провоцировать возникновение острой рвоты.

В первые сутки незначительно, но начиная со 2-х суток и далее до 5-х суток более интенсивно химиотерапия влияет на нейрокининовые рецепторы головного мозга, что может вызвать отсроченную рвоту в период со 2 до 5 суток после химиотерапии.

Какие существуют виды тошноты и рвоты?

  • Острые – развиваются в течение 24 ч от введения ХТ.
  • Отсроченные – возникают обычно после высокоэметогенных курсов более чем через 24 ч от их начала и продолжаются 2-5 дней.
  • Рвота ожидания (условно – рефлекторная рвота) – как правило, перед повторным курсом ХТ в ответ на появление ощущений, связанных с этим циклом (запах, вид процедурного кабинета). Обычно появляется к 3-4-му циклу химиотерапии,  если на предыдущих этапах контроль тошноты и рвоты был недостаточным.

Какие факторы влияют на возникновение тошноты и рвоты?

Факторы, связанные с химиотерапией

  • вид химиотерапии;
  • доза химиопрепаров;
  • частота процедур – чем чаще проводится химиотерапия, тем меньше у пациента остается времени на то, чтобы прийти в себя;
  • способ введения препарата – при внутривенном введении тошнота и рвота могут проявляться раньше, чем при пероральном (т. е. через рот).

Индивидуальная реакция на химиотерапию

Вероятность возникновения тошноты и рвоты при химиотерапии выше у молодых пациентов, у женщин, у пациентов, уже страдавших от тошноты и рвоты при химиотерапии.

Индивидуальные факторы риска развития тошноты и рвоты:

  • возраст моложе 50 лет – пациенты более молодого возраста больше подвержены развитию тошноты и рвоты;
  • тошнота и рвота во время или после предыдущего курса химиотерапии;
  • женский пол – показано, что у женщин тошнота и рвота развивается чаще, чем у мужчин;
  • состояние пониженного питания или обезвоженности,водно-электролитные нарушения;
  • наличие сопутствующих заболеваний, например, приводящих к развитию стойких запоров, заболеваний почек, хронических инфекций;
  • опухоли, расположенные в желудочно-кишечном тракте, а также опухоли, расположенные в центральной нервной системе или вовлекающие её вторично (метастазы в головном мозге) сами по себе могут вызывать развитие тошноты и рвоты;
  • морская болезнь (укачивание в транспорте), утренняя тошнота или оба эти состояния;
  • ощущение тревоги, беспокойства или страха;
  • тошнота во время беременности.

Какие препараты чаще всего вызывают тошноту и рвоту?

Разные химиотерапевтические препараты вызывают тошноту и рвоту с разной частотой. В зависимости от этого выделяют 4 уровня эметогеннной (рвотой) активности:

УРОВЕНЬ ЭМЕТОГЕННОЙ АКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТ
ВЫСОКИЙ (у 90% пациентов) цисплатин, стрептозоцин, циклофосфамид (более 1500 мг/м2), кармустин, дакарбазин, прокарбазин
УМЕРЕННЫЙ (30-90%) Препараты для внутривенного введения: азацитидин, алемтузумаб, бендамустин, даунорубицин, доксорубицин, идарубицин, иринотекан, ифосфамид, карбоплатин, клофарабин, оксалиплатин, темозоломид, тиотепа, трабектедин, циклофосфамид < 1500 мг / м2, цитарабин > 1000 мг / м2, эпирубицин.
Таблетки: босутиниб, винорельбин, иматиниб, кризотиниб, ленватиниб, темозоломид, церитиниб, циклофосфамид.
НИЗКИЙ (10-30%) Препараты для внутривенного введения: атезолизумаб, афлиберцепт, блинатумомаб, бортезомиб, брентуксимаб, винфлунин, гемцитабин, доксорубицин, доцетаксел, иксабепилон, ипилимумаб, кабазитаксел, карфилзомиб, катумаксумаб, метотрексат, митоксантрон, митомицин, пПаклитаксел, панитумумаб, пеметрексед, пертузумаб, темсиролимус, топотекан, трастузумаб-эмтанзин, цетуксимаб, цитарабин ≤ 1000 мг/м2, элотузумаб, эрибулин, этопозид, 5-фторурацил.
Таблетки: аксатиниб. афатиниб, вандетаниб, венетоклакс, вориностат, дабрафениб, дазатиниб, ибрутиниб, иксазомиб, капецитабин (Кселода), кобиметиниб, лапатиниб, леналидомид, нилотиниб, олапариб, осимертиниб, пазопаниб, палбоциклиб, панобиностат, регорафениб, сунитиниб, тегафур урацил, тТраметиниб, флударабин, эверолимус, этопозид.
МИНИМАЛЬНЫЙ (менее 10%) Препараты для внутривенного введения: бевацизумаб, блеомицин, бусульфан, винбластин, винкристин, винорельбин, даратумумаб, кладрибин, ниволумаб, обинутузумаб, офатумумаб, пембролизумаб, пиксантрон, рамуцирумаб, ритуксимаб, трастузумаб, флударабин.
Таблетки:  вемурафениб, висмодегиб, гефитиниб, гидроксиуреа, мелфалан, метотрексат, помалидомид, руксолитиниб, сорафениб, хлорамбуцил, эрлотиниб, 6-тиогуанин, L-фенилаланин мустард.

Бывает ли тошнота и рвота на фоне лучевой терапии?

До последнего времени во время лучевой терапии 50-80 % больных испытывают тошноту и рвоту. Однако, благодаря совершенствованию методик лучевой терапии, эта цифра в настоящее время минимальна. Выраженность зависит от зоны облучения, разовой и общей доз, режима фракционирования, объема облучения, техники облучения и других факторов (пол, общее состояние, возраст, сочетанная или недавняя лучевая терапия, психологическое состояние, стадия опухолевого процесса).

Выделяют 4 уровня эметогенного (рвотного) риска в зависимости от области облучения (основной фактор риска):

  • высокий: (рвота и тошнота в более 90% случаев): облучение всего тела, всех лимфоузлов;
  • средний: (60-90%): верхняя 1/2 брюшной полости, 1/2 тела;
  • низкий: (30-60%): череп, головной, спинной мозг, область головы и шеи, нижняя 1/2 грудной клетки, таз;
  • минимальный: конечности, молочная железа.

Как классифицируется тошнота и рвота?

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ТОШНОТА РВОТА
I СТЕПЕНЬ тошнота, приводящая к потере аппетита, но не влекущая за собой изменений в приеме пищи 1-2 эпизода рвоты в сутки
II СТЕПЕНЬ тошнота, мешающая приему пищи, вызывающая потерю веса и/или обезвоживание 3-5 эпизодов рвоты в сутки
III СТЕПЕНЬ тяжелая тошнота, приводящая к нарушению или резкому затруднению питания и питья жидкости, влекущая за собой потребность в применении парентерального питания или в госпитализации больного 6 или более эпизодов рвоты в сутки, показано назначение парентерального питания, коррекция водно-электролитных нарушений и/или госпитализация
IV СТЕПЕНЬ - тяжелая рвота, влекущая за собой развитие жизнеугрожающих последствий, например, тяжелое обезвоживание

Чем опасна тошнота и рвота?

  • Рвота приводит к потере большого количества жидкости, что может привести к развитию обезвоживания и различных электролитных нарушений. Помимо этого, вместе с жидкостью теряются такие жизненно необходимые элементы (электролиты), как калий и натрий, которые важны для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, нервной системы, мышц, почек и т.д. Следствием этих нарушений может стать нарушение функций перечисленных органов и систем.
  • Тошнота и рвота мешают приему пищи, что может стать причиной развития недостаточности питания. Отмечается недостаточное поступление в организм важнейших питательных веществ, белков, жиров, углеводов, а также витаминов и микроэлементов. Их недостаток может привести к нарушению работоспособности различных органов, резкому снижению сопротивляемости инфекциям, развитию анемии, тромбоцитопении. Проведение химиотерапии у пациентов с недостаточностью питания сопряжено с крайне высоким риском развития осложнений.
  • Нарушение заживления ран, повреждение слизистой оболочки пищевода, полости рта, расхождение послеоперационных швов (в случае развития тяжелой рвоты в послеоперационной периоде).
  • Резкое снижение качества жизни, способности к самообслуживанию.

Лечение и профилактика тошноты и рвоты

В настоящее время есть эффективные во многих случаях лекарственные препараты для предотвращения тошноты и рвоты. Врач может выбрать необходимую комбинацию противорвотных средств. Принимать назначенные противорвотные препараты нужно, даже если пациент не чувствует себя плохо. Длительность приема антиэметиков будет зависеть от типа химиотерапии и индивидуальной реакции.

Симптоматическое лечение на этапе, когда тошнота и рвота уже возникли, малоэффективно.

Адекватная противорвотная терапия должна начинаться профилактически, до начала 1-го курса. Недопустимо оставлять более эффективные препараты «на потом», т. к. при этом увеличивается риск развития тошноты и рвоты при последующих курсах химиотерапии даже в случае применения современных и эффективных противорвотных средств. Поэтому необходимо строго следовать предписаниям врача и не отказываться от рекомендуемой терапии.

Учитывая, что наиболее часто используется несколько химиотерапевтических препаратов, антиэметический потенциал определяется по препарату с наиболее высоким риском тошноты и рвоты.

Принципы современной противорвотной терапии

  • Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
  • Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
  • Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
  • Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
  • Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
  • Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.

Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.

Какие существуют типы препаратов против тошноты / рвоты?

Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3) – блокируют действие серотонина, вещества, которое при связывании с 5НТ3 рецепторами желудка обычно вызывает тошноту и рвоту. Эти препараты врач может назначить перед химиотерапией и в течение первых суток от введения ХТ.
Палоносетрон, Ондасетрон, гранисетрон, трописетрон.
Палоносетрон является препаратом последнего поколения, имеет самый длительный период полувыведения (до 40 часов), в 100 раз более сильное сродство к 5-НТ3 рецепторам, чем препараты первого поколения. Применяется однократно с 1-го дня 1-го цикла при однодневном курсе химиотерапии и через день – при многодневном курсе химиотерапии.

  • Антагонисты нейрокининовых рецепторов (NK1) –  помогают справиться с отсроченной тошнотой и рвотой, которые развиваются со 2-го по 5-й день. Их часто применяют вместе с другими лекарствами против тошноты/рвоты.
    Апрепитант, фосапрепитант.
  • Глюкокортикостероиды часто применяются вместе с другими противорвотными средствами.
    Дексаметазон не назначают дополнительно при проведении режимов ХТ, уже содержащих дексаметазон. Дексаметазон противопоказан при терапии интерлей-кином-2 и интерферонами.
  • Антагонисты допаминовых рецепторов – применяются, когда тошнота и рвота плохо контролируются выше перечисленными препаратами и их комбинациями.
    Бензамиды, фенотиазины, бутирофеноны, бензодиазепины. Обладают седативными и анксиолитическим свойствами.
  • Препараты, уменьшающие чувство тревоги могут помочь уменьшить тошноту и рвоту, уменьшая беспокойство и помогая человеку чувствовать себя более спокойным и расслабленным.
  • H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы могут использоваться для уменьшения расстройства желудка и изжоги, которые могут возникать во время ХТ, а иногда и приводить к тошноте и рвоте.
    Омепразол, квамател.

Наиболее эффективными препаратами в настоящее время считаются: Апрепитант, Ондасетрон, Гранисетрон, Трописетрон.

Рекомендации RUSSCO от 2018 года по профилактике тошноты и рвоты:

  1. Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии.
    • Профилактика тошноты и рвоты должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии.
    • В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая: антагонист NK1-рецепторов + антагонист рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
    • Добавление бензодиазепинов и блокаторов H2‑рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы проводится по показаниям на усмотрение лечащего врача.
  2. Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при умеренноэметогенной однодневной химиотерапии.
    • Профилактика тошноты и рвоты должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии.
    • В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, антагонист рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
    • При некоторых умеренноэметогенных режимах, включающих карбоплатин, рекомендовано назначение апрепитанта / фосапрепитанта в комбинации с 5-НТ3-антагонистом и дексаметазоном.
  3. Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при низкоэметогенной однодневной химиотерапии.
    • Для профилактики тошноты и рвоты следует использовать только один из препаратов: дексаметазон, антагонист 5-HT3-рецепторов или антагонист рецепторов допамина (например, метоклопрамид).
  4. Профилактика тошноты и рвоты при минимальноэметогенной однодневной химиотерапии: профилактика не требуется.

Профилактика тошноты и рвоты при многодневной химиотерапии с высоким риском эметогенности

  • У пациентов, получающих многодневную химиотерапию, граница между острой и отсроченной тошнотой и рвотой стирается, перекрываются острый и отсроченный периоды, при этом имеет значение как индивидуальная эметогенность цитостатиков, так и их сочетания.
  • Риск развития отсроченных эметических реакций зависит как от эметогенности режима, так и от эметогенного потенциала последнего введённого цитостатика. Поэтому профилактика тошноты и рвоты должна проводиться с 1-го дня цикла химиотерапии  и ещё в течение 2–3 дней после его окончания.
  • Антиэметики назначают ежедневно (исключение – палоносетрон – через день) на основе эметогенного потенциала цитостатиков, вводимых в тот или иной день.
  • Выбор противорвотной комбинации осуществляется на основе препарата, обладающего наибольшей эметогенностью.
  • Антагонист 5-HT3-рецепторов должен быть назначен до первого введения умеренно- или высокоэметогенного препарата.
  • По данным клинических исследований, при многодневных курсах химиотерапии возможно введение палоносетрона, которое осуществляется через день в 1-й, 3-й, 5-й дни химиотерапии.
  • Дексаметазон должен быть назначен в 1‑й день для умеренно и высокоэметогенных препаратов внутрь или внутривенно, затем через 2–3 дня после окончания ХТ. Дексаметазон не добавляют к режимам, уже содержащим дексаметазон.
  • Апрепитант может быть назначен при высокоэметогенной многодневной химиотерапии в дозе 125 мг в 1-й день и 80 мг в 2–5-е дни.

Профилактика и терапия условно-рефлекторной рвоты

оптимальная профилактика тошноты и рвоты при каждом цикле химиотерапии;

бензодиазепины;

психотерапия, гипноз, акупунктура, арт-терапия, системная десенсибилизация.

Общие рекомендации по профилактике тошноты и рвоты на фоне химиотерапии

  • Принимайте лекарства, которые назначает врач, чтобы предотвратить тошноту и рвоту, даже если вы чувствуете себя хорошо. Лучший способ справиться с тошнотой и рвотой – это предотвратить их.
  • Не есть и не пить за 1-2 часа до ХТ.
  • Подождите не менее 1 часа после лечения, прежде чем есть или пить.
  • Питание 6-7 раз в день маленькими порциями, избегая переполнения желудка.
  • Пища комнатной температуры.
  • Исключить пищу со специфическим запахом, молоко, слишком жирную, слишком острую пищу.
  • Не запивать еду.
  • Принимать пищу медленно, тщательно перемешивая.
  • Ешьте и пейте медленно.
  • Тошноту во время введения ХТ уменьшают: кислые продукты (леденцы Sula), холодные (мороженое), сухие (сухарики, сушки).
  • На период выведения ХТ лучше снять зубные протезы.
  • При появлении тошноты – дышите через нос.

Как проводится лечение и профилактика тошноты и рвоты на фоне лучевой терапии?

Тактика зависит от уровня эметогенности.

ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ – профилактика антагонистами серотониновых 5HT3-рецепторов + дексаметазон.

СРЕДНИЙ УРОВЕНЬ – профилактика антагонистами серотониновых 5HT3-рецепторов  + оптимально дексаметазон.

НИЗКИЙ УРОВЕНЬ – профилактика или лечение антагонистами серотониновых 5HT3-рецепторов (зофран, латран, навобан, китрил, ондасетрон и т.д.).

МИНИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ – лечение антагонистами дофамина.

Для профилактики тошноты и рвоты

Во время еды:

  • избегать переполнения желудка;
  • порции должны быть небольшими;
  • количество приемов пищи частое (6-7 раз);
  • исключить сладкие блюда и продукты с острым специфическим запахом;
  • есть медленно;
  • есть охлажденные продукты.

Между приемами пищи:

  • в помещении не должно быть «кухонных» запахов;
  • сосать мятные и кислые леденцы;
  • держать во рту кусочек льда, ломтик лимона, ананаса, несколько ягод клюквы;
  • находиться в хорошо проветриваемом помещении;
  • освоить дыхательную гимнастику;
  • воду пить за час до еды или между приемами пищи;
  • после еды желательно отдохнуть, не поворачиваться на живот в течение 2-х часов;
  • чаще полоскать рот отварами трав (с мятой, эвкалиптом), с подкисленной лимоном водой.

Реабилитация при тошноте и рвоте

Выполнение комплекса ЛФК с включением дыхательной гимнастики помогает контролировать тошноту/рвоту на фоне ХТ.

Включение в комплекс ЛФК элементов йоги и Тай Чи также помогают в контроле тошноты/рвоты

Психологическая реабилитация с элементами релаксации эффективны в лечении и профилактике тошноты/рвоты на фоне ХТ.

Психологическая реабилитация в сочетании с медикаментозной коррекцией незаменима в лечении условно-рефлекторной рвоты.