Хирургическое лечение рака мочевого пузыря

Операция является основным методом лечения рака мочевого пузыря при отсутствии отдалённых метастазов.

Операции на мочевом пузыре делятся на резекцию (частичное удаление мочевого пузыря) и цистэктомию (полное удаление).

Резекцию можно проводить двумя методами:

• Открытая резекция (частичная цистэктомия).
• Трансуретральная резекция (ТУР).

Что важно знать при удалении мочевого пузыря

Полное удаление мочевого пузыря на медицинском языке носит название «радикальная цистэктомия» (РЦЭ). Рассказываем, когда эта операция необходима, что она в себя включает и как происходит восстановление после нее.

РЦЭ наиболее часто предлагают пациентам с локализованными формами мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, то есть в ситуациях, когда опухоль уже проросла в его мышечную оболочку, но еще не метастазировала в отдаленные лимфоузлы и другие органы (T2-4aN0-1M0 по классификации TNM). В зависимости от индивидуального клинического случая такое хирургическое лечение может быть предложено как самостоятельный метод или сочетаться с предоперационной (неоадъювантной) химиотерапией¹. РЦЭ также могут предложить пациентам с раком мочевого пузыря в некоторых других случаях для улучшения качества жизни.

Например:

• если опухоль устойчива к ранее проведенной химиолучевой терапии;
• при наличии свищей (патологических ходов, соединяющих мочевой пузырь со смежными внутренними органами или кожей);
• при выраженном болевом синдроме в малом тазу;
• если в моче постоянно появляется массивная примесь крови (макрогематурия), которую не удается остановить иными способами.²

Что включает в себя операция

Для мужчин РЦЭ подразумевает удаление единым блоком мочевого пузыря с прилежащей клетчаткой и брюшиной, предстательной железы, семенных пузырьков, а также обязательное удаление тазовых лимфоузлов, в которые потенциально может метастазировать опухоль. Операция такого объема существенно улучшает показатели выживаемости^{3- 4}.

Пациентам, которым важно сохранить половую функцию, может быть предложена немного другая операция с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков⁵.

У женщин объем РЦЭ, помимо удаления мочевого пузыря с клетчаткой, прилежащей брюшиной и регионарными лимфоузлами, включает удаление матки с придатками, а также передней стенки влагалища⁶.

При выполнении РЦЭ не рекомендуется удаление мочеиспускательного канала (уретры), который впоследствии может служить для отведения мочи⁷.

Осложнения после РЦЭ

Как видно из описания, операция весьма значительна по объему. Проблемы послеоперационных осложнений частично снимаются при использовании малоинвазивных хирургических методик: лапароскопической и робот-ассистированной цистэктомии. Они достаточно широко применяются в рутинной клинической практике и не снижают качество результатов^⁸⁻¹⁰. Чаще всего пациенты отмечают длительное истечение лимфы в области хирургических швов (лимфорею), эректильные расстройства, увеличение в объеме одного или обоих яичек (лимфоцеле), грыжи передней брюшной стенки в области вмешательства, пиелонефриты, недержание мочи, кожные изменения вокруг стомы (искусственного отверстия, которое создают для отведения мочи) вследствие грибкового поражения, раздражения, мацерации. Относительно редко можно встретить и тяжелые осложнения в виде кишечной непроходимости и желудочно-кишечных кровотечений (до 5 и 2 % от общего числа прооперированных пациентов соответственно)^¹¹⁻¹³.

Какие способы отведения мочи существуют и как врач определяет подходящий

РЦЭ состоит из двух обязательных последовательных фаз: непосредственно удаление мочевого пузыря и реконструктивно-пластический этап, на котором выбирают способ выведения мочи.

Существует три варианта:

• наружное отведение мочи на переднюю брюшную стенку в мочеприемник;
• отведение мочи в кишечник — операция Mainz-Pouch II;
• создание заместительных мочевых резервуаров, которые дают возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания (ортотопическая пластика — формирование резервуара на месте удаленного органа, гетеротопическая пластика — формирование такого резервуара в другом месте)^14-15. Тип отведения мочи не влияет на онкологические показатели лечения. При выборе способа врач ориентируется на как можно более высокий уровень качества жизни пациента и наименьшее количество послеоперационных осложнений¹⁶. Например, людям старше 80 лет противопоказана пластика мочевого пузыря с формированием резервуара из-за длительности операции, частоты осложнений, пребывания в реанимации и времени нахождения в стационаре. Пациентам пожилого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией стоит предпочесть более щадящий метод с выведением мочеточников на кожу передней брюшной ^16-17. Людям с обширным местным процессом при РЦЭ также рекомендуется выбирать этот способ, поскольку он позволяет быстрее восстановиться после хирургического лечения и начать планировать последующие этапы терапии¹⁷.

При отсутствии противопоказаний и вовлечения в опухолевый процесс мочеиспускательного канала (уретры) большинству пациентов обоих полов все же показано выполнение ортотопической пластики. Это лучший вариант с точки зрения сохранения качества жизни^14-15.

Литература

1. Гладков О.А., Матвеев В.Б., Митин Т. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2019;9:507–518.
2.  Ok J.H. et al. Medical and surgical palliative care of patients with urological malignancies. J Urol. 2005;174:1177.
3. Simone G. et al. Stage-specific impact of extended versus standard pelvic lymph node dissection in radical cystectomy. Int J Urol. 2013;20:390. 
4. Bi L. et al. Extended vs non-extended pelvic lymph node dissection and their influence on recurrence-free survival in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. BJU Int. 2014;113: E39. 
5. Mertens L.S. et al. Prostate sparing cystectomy for bladder cancer: 20-year single center experience. J Urol. 2014;191:1250. 
6. Stenzl A. et al. Cystectomy – Technical Considerations in Male and Female Patients. EAU Update Series. 2005;3:138. 
7. Schneider M.P., Burkhard F.C. Management of Incontinence After Orthotopic Bladder Substitution Post-Radical Cystectomy. Curr Bladder Dysfunct Rep. 2019;14:125–129. doi:10.1007/s11884-019-00517-8.
8. Wilson T.G. et al. Best practices in robot-assisted radical cystectomy and urinary reconstruction: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur Urol. 2015;67:363. 
9. Bochner B.H. et al. Comparing Open Radical Cystectomy and Robot-assisted Laparoscopic Radical Cystectomy: A Randomized Clinical Trial. Eur Urol. 2015;67:1042. 
10. Yuh B. et al. Systematic review and cumulative analysis of oncologic and functional outcomes after robot-assisted radical cystectomy. Eur Urol. 2015;67:402. 
11. Nielsen M.E. et al. Association of hospital volume with conditional 90-day mortality after cystectomy: an analysis of the National Cancer Data Base. BJU Int. 2014;114:46. 
12. Nieuwenhuijzen J.A. et al. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions. Eur Urol. 2008;53: 834–872. 
13. Gakis G. et al. [Benefits and risks of orthotopic neobladder reconstruction in female patients]. Aktuelle Urol. 2011;42:109.11. 
14. Wiesner C. et al. Long-term follow-up of the intussuscepted ileal nipple and the in situ submucosally embedded appendix as continence mechanisms of continent urinary diversion with the cutaneous ileocecal pouch (Mainz pouch I). J Urol. 2006;176:155. 
15. Hautmann R.E. et al. Long-term results of standard procedures in urology: the ileal neobladder. World J Urol. 2006;24:305.