Иммунотерапия рака мочевого пузыря

Лекарственные методы лечения рака мочевого пузыря

Достижения науки и активный поиск вариантов лечения онкологических заболеваний привели к значительному прогрессу в медикаментозной терапии рака мочевого пузыря. Рассказываем о перспективах и новых возможностях в этой области.

Каждый год в России от рака мочевого пузыря (РМП) умирают около шести тысяч пациентов¹. До недавнего времени считалось, что в отношении этого заболевания крайне мало медикаментозных терапевтических возможностей. Все лечение выстраивалось вокруг платиносодержащей системной (внутривенной) комбинированной химиотерапии или локальной (внутрипузырной) терапии цитостатиками либо вакциной БЦЖ. Однако в последние годы закладываются основы иных подходов к лечению этих злокачественных новообразований, что открывает перспективы и потенциально ведет к кардинальным изменениям в терапии пациентов c местнораспространенным или метастатическим РМП². В этой статье подробно остановимся на некоторых методах.

Возможности различных лекарственных методов лечения

Выбор варианта лечения в наибольшей степени определяется общим состоянием пациента и выделительной функции почек. Комбинированные схемы химиотерапии на основе платиносодержащих препаратов многие годы оставались стандартом терапии первой линии у сохранных пациентов³. В то же время лечение этими препаратами противопоказано более чем в 50 % случаев из-за тяжелого общего состояния, наличия почечной недостаточности или другой тяжелой сопутствующей патологии, которая препятствует водной нагрузке — необходимому условию этого вида терапии⁴. Поэтому появление в последние годы новых опций лечения значительно расширило терапевтические возможности. Оптимальную схему лечения врач или врачебный консилиум подбирают, оценивая множество факторов, включая индивидуальные особенности каждого пациента^5-6.

Как уже говорилось, в течение почти трех последних десятилетий значимых достижений в лечении РМП не наблюдалось. Так, при сравнении двух групп пациентов с метастатическим РМП, получавших лечение в двух последовательных десятилетиях с 1990 по 2000 г. и с 2001 по 2010 г., не отмечалось никакой разницы в общей выживаемости. Это яркий показатель отсутствия какого-либо значимого прогресса в возможностях борьбы с опухолью.

Но иммунотерапия стала настоящим прорывом, появление ингибиторов контрольных точек иммунитета значительно повлияло на парадигму лечения^{3, 5-8}.

В чем же преимущество нового подхода?

Иммунотерапевтические препараты этой группы — особые моноклональные антитела, которые взаимодействуют с белками PD-1 или PD-L1 на поверхности клеток опухоли и иммунокомпетентных клеток, инфильтрирующих опухоль. Молекулы препаратов блокируют взаимодействие PD-L1 с PD-1, иммунные клетки при этом активируются, что позволяет предотвращать феномен ускользания опухоли из-под иммунного надзора и приводит к уменьшению новообразования⁹.

Влияние новых методов на качество жизни пациентов и прогноз заболевания

Важно отметить, что, как правило, у пациентов, ответивших на иммунотерапию, наблюдается достаточно продолжительный по времени лечебный эффект, так называемое плато, и вполне приемлемый профиль безопасности, т. е. частота нежелательных явлений ниже, чем у пациентов, получающих химиотерапию¹⁰. Вопрос качества жизни при иммунотерапии становится особенно актуален для пожилых пациентов, которых, по статистике заболеваемости РМП, абсолютное большинство¹¹.

На данный момент иммунотерапия демонстрирует большой потенциал и в качестве поддерживающей терапии после успешно завершенной классической химиотерапии первой линии¹². Успешно зарекомендовал себя комбинированный иммунохимиотерапевтический подход, недавно зарегистрированный в России, при котором платиносодержащие препараты вводят одновременно с иммунопрепаратом (PD-L1-ингибитором). В международном клиническом исследовании такой подход показал возможность увеличить эффективность терапии при сохранении приемлемого профиля токсичности, не ухудшая качество жизни пациентов¹³.

Перспективные направления в терапии РМП

Таким образом, постоянно идет активный поиск вариантов лечения заболеваний, при которых шансы на успех традиционно считались минимальными. В терапии РМП существенный шаг вперед был сделан около пяти лет назад с открытием ингибиторов контрольных точек иммунитета. Сейчас мы уже стоим на пороге новых открытий. Так, в октябре 2020 года опубликованы впечатляющие результаты исследований только что созданной группы препаратов, представляющих собой комбинацию моноклонального антитела и цитостатика. Эти медикаменты показали эффективность даже в третьей линии лечения, т. е. у пациентов с метастатическим РМП, которые уже получали различные виды терапии¹⁴.

Этот факт еще раз подтверждает, что в борьбе с онкологическим заболеванием нельзя сдаваться. Наука не стоит на месте, и невозможно предположить, в какой момент появятся новые данные, кардинально меняющие подход к лечению, а значит, и судьбы многих пациентов.

Настоящим прорывом в области онкологии и в частности лечения рака мочевого пузыря стал метод иммунотерапии.

За последние пять лет стало совершенно ясно, что иммунная система способна распознавать и разрушать клетки возникающих злокачественных опухолей.

При помощи препаратов, регулирующих иммунный ответ, мы научились бороться с такими трудно поддающимися лечению опухолями, как меланома, немелкоклеточный рак легкого, почечно-клеточный рак и наконец, с раком мочевого пузыря.

Бесконтрольное размножение раковых клеток происходит из-за их способности «обманывать» иммунитет.

Иммунная система использует некоторые молекулы (они называются контрольными точками), чтобы подавлять собственную активность и не атаковать нормальные ткани организма.

На поверхности иммунных клеток находится белок PD-1, который, взаимодействуя с белком PD-L1 на поверхности других клеток, подавляет иммунную реакцию. Часто белок PD-L1 находится на поверхности опухолевых клеток.

Ингибиторы контрольных путей применяются для лечения злокачественных заболеваний с 2012 г., однако первый доклад об эффективности их применения с целью лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря был опубликован лишь в 2014 г. Наиболее часто применяются атезолумаб, пембролизумаб, ниволумаб.

Литература

1. Каприн А.Д. , Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2018 г. (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019.

2. rosoncoweb.ru/news/oncology

3. Гладков О.А., Матвеев В.Б., Митин Т. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2. 2019;9:507–518.

4. Galsky M.D. et al. Treatment of patients with metastatic urothelial cancer “unfit” for Cisplatin-based chemotherapy. J Clin Oncol 2011;29:2432.

5. Клинические рекомендации МЗ РФ «Рак мочевого пузыря», одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол от 20.12.2019г. №10/2-3-4).

6. Bellmunt J. et al. New therapeutic challenges in advanced bladder cancer. Semin Oncol 2012;39:598.

7. De Luca R. et al. Vinflunine in Metastatic Urothelial Carcinoma of the Bladder in Progression after a Platinum-Containing Regimen. Oncology. 2019;28:1–7. doi: 10.1159/000502116.

8. Pal K. et al. Conditional Survival in de novo Metastatic Urothelial Carcinoma, 2015.

9. Hoffman-Censits J. et al. IMvigor 210, a phase 2 trial of atezolizumab (MPDL3280A) in platinum-treated locally-advanced or metastatic urothelial carcinoma (mUC) #355. 2016;[0755–0930], San Francisco, CA, USA.

10. Grande E et all. IMvigor130: a phase III study of atezolizumab with or without platinum-based chemotherapy in previously untreated metastatic urothelial carcinoma. ESMO 2019.

11. Ferlay J. GLOBOCAN 2012. Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012.

12. Grivas et al. Avelumab first-line (1L) maintenance + best supportive care (BSC) vs BSC alone with 1L chemotherapy (CTx) for advanced urothelial carcinoma (UC): Subgroup analyses from JAVELIN Bladder 100. Annals of Oncology. 2020;31(4):S550–S550.

13. Galsky M.D., Arija J.Á.A., Bamias A. et al. Atezolizumab with or without chemotherapy in metastatic urothelial cancer (IMvigor130): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2020;395(10236):1547–1557. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30230-0.

14. Loriot et al. TROPHY-U-01 cohort 1 final results: A phase II study of sacituzumab govitecan (SG) in metastatic urothelial cancer (mUC) that has progressed after platinum (PLT) and checkpoint inhibitors (CPI). Annals of Oncology. 2020;31(4):S1142–S1215. M-RU-00001128 октябрь 2020